Materiale informative

Pancreatita acută este o patologie cu o incidență de 30-50/100000 locuitori, ceea  ce înseamnă 5000-9000 cazuri la nivelul României. Dintre acestea, aproximativ 10% vor prezenta colecții fluide pancreatice și peripancreatice necrotice, dintre care 20-50% necesita  drenaj deoarece pacientul prezintă simptome de tipul infecției sau compresiune pe arborele biliar cu icter sau compresiune pe stomac, manifestată prin vărsături sau insuficiență evacuatorie gastrică.

Caracteristica acestor colecții necrotice post-pancreatita acută este faptul că ele conțin, pe lângă comoponenta lichidiană bogată în enzime pancreatice și detritusuri, o cantitate variabilă de necroză.  Drenajul componentei lichidiene  reduce presiunea exercitată de aceste colecții, dar componenta necrotică nu se elimină și de cele mai multe ori se poate infecta. De aceea, necroza se elimină prin ședințe repetate de necrozectomie care se pot realiza prin operații succesive (de evitat deoarece pacientul dezvoltă insuficiențe multiple de organ și apare decesul) sau prin metode minim invazive, cum este metoda ecoendoscopică. Pentru a se realiza drenajul și ulterior necrozectomia, se realizează sub ghidaj ecoendoscopic  o comunicare intre stomac sau duoden și colecția necrotică folosind o proteză metalică autoexpandabilă cu apoziție , care are diametrul de 15-20 mm și prin care se poate pătrunde direct în cavitatea colecției necrotice cu un endoscop pentru a îndepărta necrozele prin necrozectomie.  Costul protezei este ridicat, dar se asigură minim invaziv rezolvarea pacientului fără  chirurgie , iar succesul clinic  la acești pacienți foarte gravi este de 87% (Seicean A, Pojoga C, Mostean O, Bolboaca S, Ilie M, Rimbas M, Gheorghiu M, Lucaciu L, Bartos A, Al Hajjar N, Sandru V, Constantinescu G, Seicean R. What is the Impact of the Proportion of Solid Necrotic Content on the Number of Necrosectomies during EUS-Guided Drainage using Lumen-Apposing Metallic Stents of Pancreatic Walled-off Necrosis ? J Gastrointestin Liver Dis. 2020 Dec 12;29(4):623-628.).

Drenajul ecoendoscopic este considerat procedura de ales pentru colecțiile necrotice pancreatice din etajul abdominal superior, atât în ghidul European cât și în cel american (Baron TH, DiMaio CJ, Wang AY, et al. American Gastroenterological Association Clinical Practice Update: Management of Pancreatic Necrosis. Gastroenterology 2020; 158:67-75;Arvanitakis M, Dumonceau JM, Albert J, et al. Endoscopic management of acute necrotizing pancreatitis: European Society of Gastrointestinal Endoscopy (ESGE) evidence-based multidisciplinary guidelines. Endoscopy 2018; 50:524-546.)

Drenajul ecoendoscopic este considerat superior drenajului chirurgical laparoscopic care, deși cu rezultate bune, necesită  anestezie generală cu intubarea pacientului și o durată mai mare de spitalizare, în timp ce drenajul ecoendoscopic se realizează prin anestezie cu propofol.  Un studiu care a urmărit pacienții pentru 7 ani, a arătat faptul ca in grupul chirurgical rata de fistule pancreatice este mai mare și  rata de reintervenții a fost de asemenea mai mare (Onnekink AM, Boxhoorn L, Timmerhuis HC, et al. Endoscopic Versus Surgical Step-Up Approach for Infected Necrotizing Pancreatitis (ExTENSION): Long-term Follow-up of a Randomized Trial. Gastroenterology 2022; 163: 712-722.e14.) Drenajul percutan nu este recomandat în cazul colecțiilor necrotice deoarece nu se pot extrage corespunzător necrozele pe cale percutană, excepție fiind pacienții prea gravi pentru a face față  unei proceduri endoscopice.

Introducere

Cancerul pancreatic este unul dintre cancerele cu cea mai mare mortalitate în întreaga lume, cu o supraviețuire mediană de sub 6 luni și cu o rată de supraviețuire de 3-5%. Ecoendoscopia (EUS) a fost introdusă pentru prima dată în evaluarea pancreatică în urmă cu peste 30 de ani, având în vedere că metodele imagistice transabdominale aduc informații limitate. EUS are rol în detectarea, stadializarea și prelevarea de eșantioane bioptice din tumorile pancreatice.  Chirurgia cu intenție curativă, chimio- și radioterapia cancerelor pancreatice sunt efectuate mult mai frecvent în cazul pacienților care au evaluare ecoendoscopică[1]. Există de asemenea posibilitatea tratamentelor paleatice ghidate ecoendoscopic. Cu toate acestea, un studiu recent observațional efectuat pe un mare număr de pacienți nu a demonstrat existența unei influențe asupra ratei de supraviețuire [2].

Detecția

Rata detectării tumorilor pancreatice cu ajutorul ecoendoscopiei este de 90-100%, cu o bună acuratețe pentru tumorile de sub 2 cm în diametru, dar ecoendoscopia nu exclude cu certitudine prezența malignității. În anumite situații ecoendoscopia poate da rezultate fals negative, în special atunci când există concomitent modificări de pancreatită cronică, dacă examinarea este efectuată prea curând după un episod de pancreatită acută sau în prezența unui carcinom difuz infiltrativ  [3]. În cazul pacienților cu EUS-FNA negativă, riscul de malignitate este mai ridicat atunci când se observă invazie vasculară sau prezența de adenopatii[4].

EUS vs CT

Două studii au arătat faptul că detecția tumorilor pancreatice mici (diametru sub 3 cm) prin EUS este mai bună decât prin CT sau RMN (acuratețe 93% vs 53% vs 67%) [5] sau prin CT sau ecografie (acuratețe 100% vs 94% vs 65%) [6]. Dimensiunea tumorilor de sub 3 cm în diametru este evaluată mai bine prin EUS decât dimensiunea tumorilor mai mari (90% vs 30%) [7].

În cazul în care la CT nu se observă prezența unei mase tumorale sau dilatarea ductului pancreatic, dar fără icter obstructiv, ecoendoscopia poate identifica cu acuratețe o masă tumorală pancreatică în 7-9% dintre cazuri [8-11]. Dacă este prezentă dilatare combinată biliopancreatică cu icter obstructiv, prevalența tumorilor pancreatice maligne este de 85% [12]. Rata unui rezultat pozitiv la EUS este mai ridicată în cazul pacienților cu scădere ponderală, hiperbilirubinemie sau dilatarea căii biliare principale [13]. În situația în care nu există dilatare de canal pancreatic în cazul suspiciunii unei mase tumorale pancreatice, prevalența malignității este de 17% [14].

EUS vs RMN. Studiile efectuate înainte de anul 2000 au demonstrat o superioritate netă a EUS față de RMN pentru detecția tumorală [15]. Chiar și după ce tehnologia RMN a evoluat și în ciuda sensibilității excelente a RMN (87-91%), EUS a rămas superioară RMN-ului [16], deși diferența a fost nesemnificativă într-unul dintre studii [17].

EUS vs PET. EUS este mai sensibilă decât PET pentru detectarea cancerului pancreatic (93% vs 87%) [18]. Un alt studiu a depistat valori similare ale sensibilității pentru EUS, CT și ecografie, cu o valoare predictivă negativă de 82% la EUS [19]. Datorită costurilor ridicate, EUS nu este utilizată de rutină pentru detecție.

EUS vs ecoendoscopia intraductală (IDUS). IDUS identifică  pereții ductului pancreatic sub forma unui strat hiperecogen și țesutul înconjurător neoplazic sub forma unei zone hipoecogene. IDUS prezintă valori impresionante ale sensibilității  (100%) și specificității (91,7%) în diferențierea dintre cancerul pancreatic și pancreatita cronică la pacienții cu stenoză localizată la nivelul canalului pancreatic principal. Același studiu a comparat IDUS cu EUS, CT și ERCP, detectând o sensibilitate de 92,9%, 64,3%, respectiv 85.7% și o specificitate de 58,3%, 66,7%, și respectiv 66.7%. Un alt studiu a comparat IDUS, EUS, CT și ERCP și a găsit sensibilități mai ridicate (75% vs 50%, 37%, și respectiv 37%) dar specificități mai reduse  (67%, 67%, 33% și 67%) [20]. Cu toate acestea, un studiu recent nu a detectat nici o diferență între EUS și IDUS în detectarea tumorilor pancreatice, cu sensibilitate de 81-89% și specificitate de 74-88% [19].

Stadializarea

Cancerul pancreatic are în mod tipic aspectul ecoendoscopic al unei mase heterogene hipoecogene cu margini neregulate, dar pe baza acestui aspect numai 55% dintre cazuri sunt corect diagnosticate [21]. Adenopatiile apar sub forma unor structuri hipoecogene, rotunde și bine delimitate, de obicei de peste 1 cm în diametru. Acestea sunt localizate în spațiul periaortic, peripancreatic, în hilul hepatic, în regiunea celiacă sau în mediastin  (în jur de 10% dintre cazuri). Un aspect pozitiv periductal hipoecogen, definit sub formă de arii hipoecogene adiacente unui canal pancreatic dilatat a fost predictiv pentru malignitate cu o acuratețe de 80% [22].

 

Primele studii au utilizat stadializarea TNM 1987, care consideră stadiul T3 ca implicând vasele adiacente (atât arterele cât și venele) și a organelor învecinate, și a găsit un nivel de acuratețe al stadializării T de 73-94% [23-26]. Studiile ulterioare au utilizat clasificarea TNM 1997, care definește invazia venei porte, a trunchiului celiac și a vaselor mezenterice ca stadiu T4. Rezultatele pentru acuratețea stadializării T au fost mai slabe: 61- 74% pentru stadiul T3 și 78-88% pentru stadiul T4 [7,16,27,28,29]. În prezent se utilizează clasificarea TNM 2002. Aceasta include învazia arterei mezenterice superioare sau a trunchiului celiac ca fiind T4, repezentând un criteriu de nerezecabilitate. Utilizând această ultimă clasificare, acuratețea crește la 85% pentru stadiile T și 72% pentru stadiile [30-31] (Tabel 1).

Tabel 1. Clasificarea TNM a cancerului pancreatic

Tumoră primară (T)
T0	Fără dovada tumorii primare
T1	Tumoră limitată la pancreas, ≤ 2 cm pe cea mai mare dimensiune
T2	Tumoră limitată la pancreas, > 2 cm pe cea mai mare dimensiune
T3	Tumoră extinsă dincolo de pancreas dar fără învazia trunchiului celiac sau a arterei mezenterice superioare
T4	Tumora invadează trunchiul celiac sau artera mezenterică superioară (tumoră primară nerezecabilă)
Adenopatii regionale (N)
N0	Fără adenopatii metastatice regionale
N1	Adenopatii metastatice regionale
Metastaze la distanță (M)
M0	Fără metastaze la distanță
M1	Metastaze la distanță

 

Invazia vasculară este principalul factor de care depinde rezecabilitatea. Aspectele tipice sunt reprezentate de pierderea interfaței ecografice dintre vasele ecogene și parenchim, o formațiune tumorală în interiorul lumenului vascular sau prezența circulației colaterale. Cu toate acestea, sensibilitatea globală când se utilizează aceste criterii este modestă (43%), cu o specificitate de 91%. Într-un studiu publicat in anul 2000, valorile predictive pozitivă și negativă penrtu parametrii utilizați pentru diagnosticul interesării venoase portale au fost după cum urmează: 42% și 33% pentru un plan  de clivaj neregulat între tumoră și vas, 36% și 34% pentru vizualizarea tumorii în interiorul vasului, 80% și 28% pentru obstrucția vasculară completă și 88% și 18% pentru vasele colaterale [32].

Studiile comparative inițiale de ecoendoscopie vs intervenție chirurgicală au arătat faptul că invaza venei porte, dar nu și interesarea arterei mezenterice superioare, a fost evaluată cu acuratețe prin ecoendoscopie [32-34]. O meta-analiză a neoplaziilor pancreatice si periampulare publicată în 2007 a concluzionat că ecoendoscopia diagnostichează invazia vasculară cu o sensibilitate de 73% și o  specificitate de 90% [35]. Datele recente bazate pe imagini obținute cu ajutorul noilor ecoendoscoape digitale au indicat rezultate bune în ceea ce privește invazia vaselor mezenterice superioare sau a arterei hepatice [36]. Acuratețea globală în cazul invaziei vasculare este de  83-93% [36,37].

EUS vs CT. Într-un studiu timpuriu care a comparat CT-ul convențional și ecoendoscopia  cu trasnductor mecanic față de explorarea chirurgicală, rezultatele au fost în favoarea EUS, cu o acuratețe globală de 85-98% vs 30-86% pentru stadiul T și de 72-84% vs 52-68% pentru stadiul N [5,18,24,37,38,40]. Într-o serie de 53 pacienți chirurgicali, EUS a avut o acuratețe mai ridicată decât CT (67% vs 46%) pentru stadiul T și rezultate similare pentru stadiul N (44% vs 47%) [29]. Un  review sistematic efectuat pe 11 studii prospective a concluzionat superioritatea EUS pentru detecție [31] și acest lucru a fost confirmat în studii recente [30]. Date mai noi demonstrează o mai bună evaluare a arterelor, inclusiv a arterei mezenterice superioare și o mai bună apreciere a rezecabilității prin ecoendoscopie lineară digitală decât prin CT [36,40]. Mai mult, EUS are un avantaj de trei ori mai mare deaât CT-ul în ceea ce privește stadiul T și un avantaj chiar semnificativ mai mare în ceea ce privește stadiul N [40].

Invazia vasculară a fost prezisă mai corect prin ecoendoscopie decât prin CT convențional (93-100% vs 45-62%) [37,38]. Evaluarea ecoendoscopică a invaziei venei porte a avut rezultate superioare comparativ cu cele ale ecografiei, CT-ului sau angiografiei (93% vs 67%, 74%, și respectiv 79%) [41]. De asemenea, evaluarea invaziei venei porte și a venei mezenterice superioare prin ecoendoscopie a fost mai bună decât prin CT [18]. Cu toate acestea, un alt studiu a demonstrat că ecoendoscopia radială a prezis rezecabilitatea doar în 46% dintre cazuri și că acuratețea stadializării T și N a fost de 69% și 54% [27]. Mai mult, alte studii au găsit acuratețea rezecabilității  mai bună [15,28] sau similară [42] pentru CT. Recomandarea curentă este de a utiliza EUS în situații în care invazia  arterială la CT este incertă, deoarece  evaluarea dublă EUS-CT [30] ar implica un volum mare de investigații și costuri ridicate.

EUS vs RMN. Acuratețea RMN pentru stadializarea T și N este de 89% și respectiv 76%. Invazia arterială pare să fie mai bine evaluată prin RMN într-un studiu efectuat pe 59 de pacienți [16], dar sunt necesare mai multe studii înainte ce RMN să fie utilizat de rutină în cazul pacienților cu cancer pancreatic.

EUS vs PET. Subevaluarea stadializării utilizând EUS și PET a fost comparabilă (25% vs 27%) într-un studiu efectuat pe 48 de pacienți explorați chirurgical [43], dar examinarea de rutină cu ajutorul PET nu este indicată.

EUS vs US. Deși masele tumorale hipoecogene pot fi vizualizate cu ajutorul ecografiei abdominale, la fel și dilatarea căii biliare principale și a ductului pancreatic, acuratețea ecografiei în diagnosticul cancerului pancreatic este modestă (sensibilitate 67%, specificitate 40%) [32]. Ecografia și RMN-ul nu au suficientă acuratețe în evaluarea stadiului și a rezecabilității; în acest scop trebuie utilizat CT-ul abdominal [44].

Aspirația cu ac fin ghidată ecoendoscopic (EUS-FNA)

EUS-FNA este indicată pentru obținerea de specimene pentru examen citologic și histopatologic în vederea radiochimioterapiei paleative și a diferențierii de alte leziuni tumorale pancreatice ca de exemplu pancreatita cronică pseudotumorală, pancreatita autoimună, metastazele pancreatice sau tumorile neuroendocrine.

Acuratețea diagnosticului prin FNA este de 85-95% și depinde de mai mulți factori: tipul de ac utilizat, numărul de pasaje, prezența anatomopatologului în cabinet, calitatea tehnică a procesării și experiența anatomopatologului.

Tipul de ac utilizat. Principalul avantaj al  EUS-FNA este utilizarea de ac fin — 19G, 22G și 25 G — to a obține fotiu citologic sau eșantioane de la nivelul formațiunii. Acul Tru-Cut și acele de histologie au avantajul de a obține specimene tisulare care păstrează arhitectura pacreasului, facilitând interpretarea anatomopatologică, în special pentru tumorile de tip non-adenocarcinom sau masele inflamatorii [45,46]. Pe frotiul citologic, atipia este descrisă în 1-14% dintre cazuri, similar cu  datele obținute pentru pentru citologia tiroidiană; cu toate acestea, riscul ca aceste frotiuri să fie maligne este mai ridicat decât la patologia tiroidiană (25-100%) [47]. Combinația de frotiu și specimene din interiorul tumorii au stabilit diagnosticul în 90-100% dintre cazuri [45,46,48] și recomandarea Societății Europene de Endoscopie Gastrointestinală (ESGE) este de a obține de rutină material de histologie [49]. Rata globală de obținere de material pentru citologie utilizând ace de 22G este variabilă comparativ cu histologia (82-93% vs 84-87%), în timp ce acuratețea diagnostică globală a histologiei la fiecare pasaj este de numai 60% pentru acul de 25G și de 75% pentru acul de 22G [50].

Acuratețea diagnostică pentru tumorile pancreatice utilizând acul de 22G este de până la 95% [51]. O meta-analiză care a comparat acele de 22G și de 25G pentru tumorile pancreatice și peripancreatice a arătat diferențe nesemnificative în ceea ce privește sensibilitatea (78% vs 91%), și specificitate  100%, fără diferențe în ceea ce privește numărul de pasaje și de complicații [52]. Repetarea EUS-FNA în cazul citologiilor inițial negative crește acuratețea diagnostică [53-55].

Deoarece acele de aspirație de 19G sunt mai rigide [56,57], acestea nu sunt recomandate de rutină pentru biopsiile de cap de pancreas [49], 2009). Cu toate acestea, acuratețea diagnostică pentru leziunile de corp/coadă de pancreas este mai mare pentru acele de 19G comparativ cu cele de 22G [57,58], în special pentru diagnostuicul diferențial al maselor tumorale pancreatice.

Biopsiile cu acul 19G trucut(EUS-TCB) sunt recomandate atunci când EUS-FNA a fost non-diagnostică din cauza materialului bioptic insuficient, dar nu poate fi utilizată cu ușurință în antru, fundus și bulbul duodenal, unde ecoendoscopul este angulat [59]. Tendința este de a înlocui acul 19G EUS-TCB cu acul flexibil 19G (Flex 19, Boston Scientific, Natick, MA) sau cu acul de histologie de 19G sau 22G (ProCore, Wilson-Cook, Ireland). O comparație între acele de 22G și acele de histologie de 22G au raportat o acuratețe diagnostică mai mare pentru acele de 22G [60]. La fel, acul de 25G a demonstrat o sensibilitate ridicată, de 96% pemtru 3 pasaje [61].

Rata de diagnostic pentru malignitate a fost similară cu sau fără utilizarea mandrenului(87% vs 83%) [62-64], dar în unele studii eșantionul prelevat a fost bun calitativ mai mare în cazul utilizării unui mandren (75% vs 87%) [62]. De asemenea, cantitatea de sânge din specimen a fost mai mare în cazul utilizării uni mandren(75% vs 52%)[62-64]. Deși nu a fost trasă încă nicio concluzie, recomandările ESGE lasă la discreția ecoendoscopistului utilizarea sau nu a unui mandren [49].

Recomandarea curentă a ESGE este de a utiliza aspirația pentru masele tumorale solide [49]. Mai mult, un trial prospectiv comparativ a demonstrat o acuratețe diagnostică mai bună în cazul utilizării aspirației (85% vs 75%), dar în acest caz a fost prezentă o cantitate mai mare de sânge [65].

Majoritatea studiilor au utilizat o tehnică standard de tip înainte și înapoi pentru obținerea specimenului. Într-un studiu randomizat care a comparat tehnica in evantai și tehnicile standard, acuratețea diagnostică a fost nesemnificativ diferită, chiar dacă mai bună în cazul tehnicii in evantai(76% vs 96%), cu un număr mai redus de pasaje necesare pentru stabilirea diagnosticului și cu o mai bună sensibilitate după primul pasaj [66].

Numărul de pasaje. Recomandarea curentă pentru EUS-FNA în cazul maselor tumorale pancreatice este de cel puțin 5 pasaje cu acul de 22G [49]. Într-un studiu retrospectiv,  cu o medie de două pasaje combinând histologia cu citologia s-a obținut o cantitate suficientă de material tisular pentru diagnosticul formațiunilor tumorale [45]. Atunci când se realizează biopsii Tru-Cut, sunt necesare mai mult de două pasaje pentru a ameliora acuratețea diagnostică [67].

Prezența unui citolog. Nu este clar dacă prezența unui citolog crește acuratețea diagnostică peste 90%. Evaluarea rapidă citologică a frotiurilor pare să fie mai bună decât a lamelor preparate într-un singur strat [68]. Primul mare studiu prospectiv (540 pacienți) care a inclus evaluarea citologică a găsit un consens foarte bun între citologie și diagnosticul final, dar prezenta citologului nu a crescut în mod semnificativ acuratețea diagnosticului [69]. Astfel, prezența citologului nu garantează întotdeauna rezultate mai bune.

Caracteristicile leziunii. Prezența caracteristicilor de pancreatită cronică a fost asociată cu o acuratețe mai redusă a EUS-FNA pentru diagnosticul diferenția al maselor tumorale pancreatice (73% vs 91%) și poate necesita un număr mai mare de pasaje pentru stabilirea diagnosticului [70]. Prezența unui stent (fie din plastic sau din metal) de obicei nu împiedică EUS-FNA [71-73], deși stenturile trebuie să fie plasate cu cel puțin o zi înainte de efectuarea EUS-FNA [72]. Nu există nicio diferență în ceea ce privește acuratețea diagnostică între leziuni mai mici sau mai mari de 3 cm în diametru [74], deși un studiu a raportat o sensibilitate redusă, de 40% pentru tumori mai mici de 1 cm în diametru [75].

Diagnosticul diferențial al maselor tumorale pancreatice

O meta-analiză recentă a raportat o sensibilitate și o specificitate pentru EUS-FNA în diagnosticul diferențial de 86% și respectiv 95% [76]. Noi metode imagistice, ca de exemplu elastografia și ecoendoscopia cu agenți de contrast (CEUS), sunt considerate complementare EUS-FNA în diagnosticul diferențial al maselor tumorale pancreatice. Analiza moleculară a specimenelor obținute prin FNA poate ajuta la discriminarea maselor tumorale pancreatice. Endomicroscopia confocală laser pentru obținerea de imagini în timp real la nivel microscopic în cazul cancerului de pancreas este încă în curs de evaluare.

Elastografia

Această metodă evaluează elasticitatea unui țesut în timpul examinării ultrasonografice. Culoarea albastră la nivelul adenocarcinomului pancreatic la evaluarea elastografică se datorează durității țesutului desmoplazic, în timp ce țesutul normal de consistență redusă apare roșu [77]. Pe baza patternului elastografic, sensibilitatea și specificitatea pentru diferențierea între leziunile pancreatice benigne și maligne este de 92,3% și respectiv 80,0%, comparativ cu 92,3% și 68,9% pentru imaginile convenționale în modul B [78], iar acuratețea globală pentru diagnosticul de malignitate a fost de 94% [79]. Analiza histogramei de culoare a imaginilor elastografice au diferențiat nodulii maligni de cei beningni (cut-off point: 175) cu o sensibilitate, specificitate și acuratețe de 91,4%, 87,9%, și respectiv 89,7% [80,81]. Utilizând o aparatură de generația a doua pentru elastografie, se poate calcula rta deformării, comparând valoarea deformării masei tumorale cu valoarea deformării unei arii de control din zona studiată. O rată de deformare ” strain ratio” de 4,65 și o elasticitate de 0.27% au reprezentat cut-off points pentru  diferențierea cancerului de pancreas de masele inflamatorii [82]. Ratele de deformare mai mari au fost diagnostice pentru cancer cu o acuratețe de 98% [83,84]. Trei meta-analize recente au găsit o sensibilitate de 95-99%, specificitate de 69-76%, și o acuratețe de 89-96% [85-87]. Combinația dintre power Doppler CEUS și elastografie a dus la o acuratețe globală de 83%, cu o specificitate mai bună decât elastografia singură [88].

EUS cu agenți de contrast

Principiul tehnicii CEUS se bazează pe vizualizarea microvascularizației din interiorul tumorii pancreatice; prezența acestora a fost demonstrată ca fiind utilă pentru predicția eficienței chimioterapiei [89]. Indicația inițială a fost obținerea unei mai bune delimitări a nodulilor pancreatici sau o mai bună vizualizare a invaziei vasculare. Totuși, aceste aspecte par să nu fie ameliorate și numeroase studii utilizând CEUS s-au concentrat asupra diagnosticului diferențial al maselor tumorale pancreatice. Agenții de contrast sunt microbule de gaz incluse într-un înveliș hidrofil. Studiile inițiale au utilizat Levovist, care este rapid distrus în capilarele pulmonare. Agenții de contrast de generația a doua, ca și Sonovue, Sonazoid sau Definity au o durată de viață mai bună în fluxul vascular și pot trece în vascularizația capilară pulmonară. Hipocaptarea la CEUS este considerată sugestivă pentru adenocarcinom, datorită prezenței unei proporții mari de țesut desmoplazic în tumoră, cu un volum redus al microvascularizației. Utilizând un indice mecanic ridicat și Doppler CEUS, aspectul hipovascular a fost sugestiv pentru adenocarcinom în cazul a 83-94%  pacienți [88,90-94]. Artefactele de mișcare și efectul blooming sunt frecvente, și această metodă a fost înlocuită de CEUS armonică. Această din urmă procedură utilizează frecvențe rezultate din oscilațiile non-lineare ale microbulelor, și indicele mecanic redus al transductorului ecoendoscopic permite substracția semnalului tisular derivat de la nivelul microvascularizației tumorale [95]. Interpretarea calitativă a imaginii cu contrast ca fiind hipocaptare a fost diagnostică pentru adenocarcinom în cazul a 80-95 % dintre pacienți, existând premizele unui diagnostic corect în cazul EUS-FNA fals negative [96-98]. De asemenea, CEUS a părut a fi superioară CT-ului în detectarea leziunilor sub 2 cm în diametru [98] .

Per ansamblu, o meta-analiză atât a metodei power Doppler cât și a ecoendoscopiei armonice cu agenți de contrast a arătat faptul că hipocaptarea a fost asociată cu o sensibilitate globală  de 94% și o specificitate de 89% [99]. Cu toate acestea, interpretarea calitativă poate fi subiectivă, și cuantificarea obținută prin preluarea de contrast este așteptată să aducă noi informații și să îmbunătățească acuratețea. Noi am utilizat o histogramă de analiză a culorii și am observat că aspectul hipocaptare poate apărea chiar și în cazul pancreatitelor cronice severe, dar nivelul de  încărcare cu contrast comparativ cu țestului înconjurător este mult mai redus în cazul adenocarcinomelor comparativ cu pancreatita cronică [100]. Utilizând un software specializat pentru interpretarea datelor obținute după injectarea de contrast, rezultatele obținute de noi au fost confirmate de un alt studiu în care timpul până la peak (TTP) a fost asociat cu o sensibilitate de 93% și o specificitate de 89% [101]. Utilizând Sonazoid la 91de pacienți, acuratețea CEUS în detectarea cancerului pancreatic a crescut de la 84% la 94% prin analiza cantitativă a TTP [102]. Comparativ cu pancreatita autoimună, maximul intensității captării a fost mai semnificativ decât TTP pentru cancerul pancreatic [103]. Într-un studiu comparativ al diferitelor metode în cazul a 58 de pacienți, specificitatea și sensibilitatea au fost de 73.7% și respectiv 61.5% pentru ecoendoscopia în modul B; 94.7% și 33.4% pentru elastografie; 84.2% și 76.9% pentru ecoendoscopia armonică cu agenți de contrast; și 89.5% și 92.3% pentru ecoendoscopia power Doppler cu agenți de contrast. Aceste ultime rezultate necesită evaluări ulterioare din cauza artefactelor în cazul procedurii ecoendoscopice power Doppler cu agenți de contrast [104].

Ecoendoscopia lineară 3D, considerată ca o metodă potențială de ameliorare a vizualizării invaziei vasculare, permite reconstrucția volumului tumoral, dar este necesară o îmbunătățire tehnică a echipamentului ecografic pentru a stabili importanța practică a acestei tehnici [105,106].

Analiza imagistică digitală poate obține o acuratețe diagnostică ridicată (94-97%) [107-109]. Detecția anomaliilor cromozomiale prin analiza hibridizării fluorescente in-situ (FISH) este utilă atunci când analiza citologică este neconcludentă [110].

Analiza moleculară a specimenelor obținute prin EUS-FNA este așteptată să îmbunătățească acuratețea diagnostică. Mutația Kras a apărut în 10 din 11 cazuri de adenocarcinom pancreatic în care amplificarea ADN a avut succes, dar nu s-a observat la niciunul din cei 16 pacienți cu pancreatită autoimună. Cu toate acestea, pierderea alelică fracționată nu a diferit între cele două grupuri [111]. Un alt mare studiu (n = 394 specimene EUS-FNA) a găsit 87% mutații Kras în cazul adenocarcinomului pancreatic și doar 3% în cazul maselor inflamatorii și acest lucru a ameliorat acuratețea diagnosticului de cancer cu 6% [112]. O meta-analiză recentă a arătat faptul că detectarea Kras în cazul EUS-FNA neconcludente reduce rata de rezultate fals-negative cu 55,6%, cu o rată de rezultate fals- pozitive de 10,7%, și combinarea celor două metode crește acuratețea diagnostică de la 80% la 88% [113].

În cazul maselor tumorale pancreatice cu etiologie neconcludentă combinația dintre detecția mutației Kras și nivelul seric al CA19-9 a demonstrat o sensibilitate mai ridicată decât nivelul seric al CA19-9 ca metodă unică utilizată (81% vs 54%) [11]. Identificarea activității telomerazei în specimenele din masele tumorale pancreatice a crescut sensibilitatea de la 85% la 100%, menținând o specificitate de 100% [114].

Tratament

Ecoendoscopia poate fi utilizată pentru terapia tumorală directă prin injectare, ablație cu radiofrecvență, pentru ghidarea radioterapiei prin implantare de ghidaje radioopace, tratamentul durerii și tratamentul icterului.

1. Terapia antitumorală

1a. Injectarea antitumorală  în cancerul pancreatic a fost efectuată în mai multe trialuri. Vaccinarea cu celule dendritice cu scop de imunoterapie este considerată o potențială anticancer și OK-432 reprezintă un stimul de maturare pentru celulele dendritice [115]. Un trial timpuriu a utilizat concomitent immunoterapie prin imectare ghidată ecoendoscopică de OK-432, urmată de injectare intravenoasă de celule killer activate prin limfokine stimulate prin anticorpi monoclonali anti-CD3. Investigatorii au emis ipoteza că celulele apoptoice induse de tratamentul cu Gemcitabină pot elibera treptat de-a lungul timpului antigene tumorale  și acest lucru stimulează celulele dendritice să proceseze și să prezinte antigenele tumorale [116]. Aceste rezultate au fost încurajatoare în cazul a 5 pacienți, dar sunt necesare studii suplimentare [117]. În cazul a nouă pacienți cu cancer pancreatic rezecabil s-au injectat intratumoral preoperator celule dendritice imature și OK-432; nu s-au înregistrat complicații, iar perioada de supraviețuire a fost prelungită doar în cazul unui pacient cu metastaze la distanță [115].

Culturile mixte alogenice de limfocite (citoimplanturile) au fost injectate la 4 pacienți care ulterior au supraviețuit pentru o perioadă medie de 13.2 luni, cu două răspunsuri parțiale și un răspuns minor. Principala reacție adversă a fost o ușoară febră care a răspuns la acetaminofen. Nu au fost efectuate investigații suplimentare [118].

Injectarea săptămânală de ONYX-015 (dl1520), un adenovirus E1B-55kD care se replică preferențial și omoară celulele maligne, a fost efectuată la 21 de pacienți cu adenocarcinom pancreatic nerezecabil. Mai mult de jumătate au avut boală progresivă și au dezvoltat toxicitate post-tratament. În cazul a doi pacienți a apărut sepsa, iar perforația duodenală s-a produs atunci când injectarea s-a făcut transduodenal [119].

TNFrade este un adenovector cu replicare deficientă care conține gena factorului de necroză tumorală uman (TNF)-α gene, reglat de un promoter inductibil prin radiație Egr-1 (early growth response). Avantajul acestei abordări este reprezentat de potențialul de maximizare a activității antitumorale locale și de a minimiza toxicitatea sistemică. Cinci injectări săptămânale intratumorale de TNFrade anterior radioterapiei și perfuzia continuă de 5-FU au fost raportate ca având efect benefic în managementul cancerului pancreatic inoperabil [120,121], dar trialul randomizat controlat de fază III nu a arătat niciun avantaj la nivel de supraviețuire (6.8 luni vs 7 luni) [122].

Injectarea locală ghidată ecoendoscopic în cazul carcinomului anaplazic cu chimiosensibilitate la paclitaxel s-a asociat cu răspuns tumoral complet 2 ani mai târziu [123].

1b. Ablația tumorală ecoendoscopic ghidată, o tehnică minim invazivă care permite ablația selectivă a maselor tumorale, poate ameliora eficiența tratmentelor neoadjuvante la pacienții care nu sunt candidați la niciuna dintre celelalte metode de tratament. Terapiile locale ablative ca de exemplu ablația cu radiofrecveță, terapia fotodinamică și brahiterapia au fost aplicate la om și la modele animale.

Distrucția tumorală prin ablație cu radiofrecvență (RFA) produce un țesut cicatricial înconjurat de țesut normal, care se reduce în dimensiuni cu trecerea timpului. Pancreasul este termosensibil și de obicei răspunde prin inflamație urmată de edem, transformare fibroasă și uneori chistică. Avantajul potențial al ablației sub control ecoendoscopic este ghidajul prin imagistică în timp real a unei ținte localizate profund, cum este pancreasul, care este extrem de dificil de atins prin abord percutan. Mai mult, precizia ecoendoscopiei în stabilirea localizării și dimensiunilor maselor pancreatice poate fi utilizată pentru estimarea și urmărirea zonei de ablație și ulterior pentru evitarea lezării structurilor învecinate.

Primele date legate de RFA ecoendoscopic ghidată la nivelul pancreasului au fost raportate în cazul unui model porcin, utilizând un ac ecoendoscopic modificat și un ac comercial RF. RFA a realizat ablația tisulară localizată la nivelul unei zone la 1-cm de acul cateter. Unul din cei 13 porci a dezvoltat pancreatită [124]. Carrara a demonstrat fezabilitatea și eficiența RFA ghidată ecoendoscopic utilizând proba Cryotherm în cazul a 14 porci, cu rezultate bune la nivelul splinei și a ficatului [125]. Alți investigatori au stabilit că tehnica este sigură în cazul modelului porcin, cu minime modificări de necroză grăsoasă la nivelul țesutului adipos intrapancreatic și/au extrapancreatic [126,127].

Tehnica RFA ecoendoscopic ghidată a fost recent aplicată cu succes în cazul a 16 pacienți dar la alți 6 pacienți proba Cryotherm nu a putut fi introdusă fie din cauza peretelui, fie a durității tumorii. Nu s-a înregistrat niciun caz de pancreatită în grupul cu succes, deși o creștere a amilazemiei s-a observat la 3 din cei 16 pacienți [128,129]. Cu toate acestea, impactul asupra supraviețuirii și a dimensiunilor tumorale necesită investigații suplimentare.

Ablația cu laser neodymium:yttrium-aluminum-garnet a fost utilizată pe un model porcin, având în vedere rezultatele obținute în cazul carcinomului hepatocelular, și nu s-au observat complicații majore [129].

Terapia fotodinamică ghidată ecoendoscopic cu agent fotosensibilizant porfimer sodium a fost a fost utilizată tot pe model animal și s-a demonstrat că extensia necrozei s-a corelat cu doza de lumină aplicată, dar până în momentul de față nu s-au efectuat studii  pe om din cauza lipsei de posibilitate de a controla zona de necroză, similar ablației cu laser [130].

Brahiterapia intraoperatorie ghidată ecoendoscopic are un efect tumoral local moderat și a demonstrat un anumit efect clinic în o treime din  grupul de 15 pacienți, cu unele complicații severe hematologice, pancreatită și formare de psudochiste, dar fără urmări clinice importante [131]. Un alt studiu referitor la implantarea  de ghidaje radioopace în adenocarcinoamele avansate local au arătat o ameliorare în controlul durerii, dar fără beneficiu de supraviețuire [132].

1c. Implantarea ecoendoscopic ghidată de ghidaje radioopace ”fiducial”. Ghidajul ecoendoscopic poate fi de asemenea utilizat pentru plasarea de markeri radio-opaci ”fiducial” în sau lângă tumoră., deoarece ele  indică marginile tumorale și servesc la ghidarea radioterapiei. ”Fiducial” variază ca și formă — sfere, coils, seeds, etc. — și vizibilitatea lor ecoendoscopică diferă [133]. Ele sunt depuse la nivelul masei tumorale utilizând acul de 19G sau acul mai puțin rigid de 22G, cu ajutorul unui mandren, sau injectând apă sterilă prin ac. Trebuie plasate un număr mediu de 2-4 markeri ”fiducial” per pacient [134]. “Geografia ideală ” a fost studiată pe un lot de 77 de pacienți și plasarea de ”fiducial” a fost evaluată ca fiind mai bună intraoperator decât ecoendoscopic; cu toate acestea, această geometrie nu a fost necesară pentru administrarea cu succes a radioterapiei [135]. Există o migrare de 0.8-2 mm în relație cu reperele osoase [133,136], și într-unul dintre studii proocedura a trebuit să fie repetată la 7% dimtre pacienți [137]. Cu toate acestea până acum nu s-au raportat niciun fel de complicații legate de migrare.

2. Tratamentul paleativ al durerii prin neuroliza plexului celiac ghidată ecoendoscopic

Ghidul NCCN versiunea 2.2012 pentru adenocarcinomul pancreatic recomandă neuroliza plexului celiac ghidată ecoendoscopic(EUS-CPN) pentru tratamentul durerii severe. Dacă pacientul prezintă și icter, produs printr-o tumoră cefalică avansată local, drenajul biliar trebuie efectuat primul, ulterior  se recurge la EUS-CPN dacă durerea persistă. Contraindicațiile relative ale EUS-CPN includ accesul dificil datorat modificărilor anatomice produse în urma intervențiilor chirurgicale anterioare sau malformațiilor congenitale. Contraindicațiile absolute ale EUS-CPN sunt aceleași ca pentru orice altă procedură invazivă: coagulopatie, trombocitopenie < 50 000 și pacienți care nu doresc sau nu pot colabora [138].

Rata medie de ameliorare a durerii este de 72-80%, cu o rată mult mai mică de răspuns complet  [139-141]. Durerea reziduală post-neuroliză poate fi datorată durerii non-viscerale prin invazia musculară sau a țesuturilor conjunctive din jur. Tehnica bilaterală  de injectare pe ambele părti ale trunchiului celiac a fost asociată unei rate de ameliorare a durerii de 45-88%[142-144], în timp ce tehnica centrală, cu injectarea deasupra trunchiului celiac a demonstrat o ameliorare de 68-72% [145,146]. Până în prezent numai un singur trial randomizat controlat a comparat tehnica centrală cu cea bilaterală pentru EUS-CPN; acesta nu a găsit nicio diferență în durata ameliorării durerii (11 vs. 14 luni), ameliorarea completaă a durerii (2/29 vs. 2/21 pacienți), sau reducerea necesarului de medicație antialgică (9/29 vs. 7/21 pacienți) [147,148]. Alegerea între tehnica centrală sau bilaterală rămâne dificilă, depinzând de aptitudinile și experiența fiecărui ecoendoscopist. Noi am obținut rezultate bune utilizând tehnica centrală, pe care o considerăm mai ușor de efectuat[148].

Neuroliza directă a ganglionilor celiaci ecoendoscopic ghidată a dus la o ameliorare a durerii mai eficientă comparativ cu injectarea bilaterală [149,150]; dar niciun studiu randomizat nu a comparat încă cele două tehnici. Nu s-a observat nicio diferență în ameliorarea durerii în cazul injectării a 10 ml respectiv 20 ml alcool [149].

Ameliorarea durerii a fost mai eficientă și necesarul de substanțe opioide a fost redus în cazul pacienților care nu au fost supuși radiochimioterapiei comparativ cu cei radiochimiotratați [151]. Beneficiile EUS-CPN repetate au fost studiate pe un lot de 24 de pacienți și rezultatele au fost mai puțin încurajatoare. Rata de succes în ameliorarea durerii a fost mult mai mică decât în cazul primei ședințe de EUS-CPN (29% vs 67% la o lună de urmărire), și progresia bolii a fost un factor limitator al răspunsului [152].

Factorii predictivi pentru ameliorarea durerii sunt absența vizualizării ganglionilor [153], invazia directă a ganglionilor celiaci, și difuzarea spre stânga a agentului neurolitic [145].

În prezent, potențialele complicații imediate, ca de exemplu hipotensiunea, tahicardia, intensificarea durerii, hemoragia abundentă și paraplegia sunt considerate rare. Complicațiile tardive includ diareea, hipotensiunea, febra și paraplegia[154]. Au fost raportate mai multe reacții adverse de exemplu paraplegia permanentă datorată infarctizării măduvei spinării [155,156], infarcte hepatice, splenice și renale [157], și perforațiile letale ale aortei și stomacului [158].

3. Tratamentul paleativ al icterului ghidat ecoendoscopic

Trebuie oferit ca o alternativă eficientă a drenajului biliar percutan transhepatic atunci când ERCP eșuează și tratamentul chirurgical nu este indicat. Una dintre abordări este cea transduodenală în combinație cu ERCP (tehnica rendez-vous), cu o rată de succes raportată de 75-100% [159,160]. Coledocoduodenostomia ecoendoscopic ghidată cu stentare transluminală are o rată de succes în 75-88% dintre cazuri [161-164], în timp ce abordarea transgastrică are o rată de succes de 65-100% [165-167]. Recent, colecisto-antrostomia a fost descrisă ca o alternativă ideală dacă pacientul prezintă stenoză duodenală cu sau fără stent duodenal metalic și căi biliare intrahepatice nedilatate [168-169]. Când este prezentă și stenoza duodenală, se poate efectua drenajul dublu duodenal și biliar prin ERCP sau ecoendoscopie [170].

Toate aceste proceduri sunt dificile din punct de vedere tehnic și ar trebui efectuate doar de către ecoendoscopiști experimentați și în centre cu un volum mare de patologie bilo-pancreatică. Complicațiile sunt frecvente, apărând în 18-23% dintre cazuri, și sunt reprezentate de pneumoperitoneu, peritonită biliară, angiocolită, hemoragie, pancreatită (în cazul tehnicii rendez-vous), și migrarea stentului (Tabel 2). Datele actuale provin din centre cu experiență bogată; sunt așteptate rezultate din studii prospective multicentrice.

Tabel 2. Studii de drenaj biliar ghidat ecoendoscopic.

PC, cancer pancreatic; CDS, coledocoduodenostomie; HGS, hepaticogastrostomie

Autor, an	No. de pacienți PC / total	Rata de succes tehnic	Rata de succes funcțional	Patență (zile)	Complicații
Song [161]	9/15 CDS	13/15	13/13	264-CDS	Pneumoperitoneu-2 Angiocolită-1 Migrarea stentului -4
Shah[159]	70 CDS	86%(75% rendez-vous)			Pancreatită-5, hematom-1, biliragie-1, bacteriemie -1,pneumoperitoneu-1, perforație-1
Kim[165]	9-CDS 4-HGS	12/13	11/12		Pneumoperitoneu-2 Peritonitis-2 Migrare-3
Park[166]	57	55/56	49/55	132-HGS 142-CDS	Pneumoperitoneu-7 Peritonită biliară -2 Hemoragie-2 Migrare-4
Kim[160]	15 CDS	15/15	12/15		Pancreatită acută-1
Park [171]	9HGS 5CDS	14/14			Migrare-1
Hara[172]	18- CDS	17/18	17/17	272	Peritonită-1 Hemobilie-1
Artifon [173]	3 CDS-metal
Ang [174]	2 CDS-plastic
Iwamuro [175]	7 CDS				Peritonită biliară-2 Obstrucție-1
Siddiqui[176]	9CDS	8/9			Pneumoperitoneu-1 Durere-1
Belletruti [177]	4CDS 2HGS	6/7		102
Nguyen-Tang [178]	5HGS	5/5
Hanada[179]	4CDS	4/4
Brauer[163]	12 -4 CDS (8pancreatic mass)	11/12
Bories[167]	11HGS	10/11		213	Obstrucție-1(plastic) Bilom-1 Angiocolită-1 Migrare-1
Kahaleh[180]	13 HGS 10 CDS	21/28			Pneumoperitoneu-2 Biliragie-1 Hemoragie-1
Yamao[181]	2 CDS
Puspok [182]	5CDS 1HGS	6/6			Colecistită acută-1
Mallery [183]	6CDS	5/6
Burmester[164]	4CDS	3/4

 

Screeningul cancerului pancreatic. Detecția cancerelor pancreatice de sub 2 cm diametru utilizând CT-ul are o sensibilitate de 70-80% [184,185] iar utilizarea RMN are o sensibilitate mai ridicată [186], dar ecoendoscopia poate detecta aproape de două ori mai multe leziuni comparativ cu alte metode imagistice [184,187]. În cazul pacienților cu valori crescute ale CA19-9, utilizarea ecoendoscopiei a detectat prezența cancerului pancreatic în doar 0.9% dintre pacienți, cu un cost de $41,133 pentru detectarea uni caz de adenocarcinom pancreatic [188]. Un studiu inițial efectuat de Registrul Național German de Cancer Pancreatic Familial a raportat potențiali precursori ai cancerului pancreatic în 4 din 182 de examinări efectuate pe pacienții din familii cu cancer pancreatic familial, pe baza ecoendoscopiei și a RMN-ului, și autorii au concluzionat că screeningul nu se justifică din cauza costurilor crescute și a stresului psihologic la care sunt supuse persoanele implicate [189].

Screeningul prin EUS și/sau RMN este important în cazul rudelor de gradul I al pacienților cu PC dintr-o familie cu PC cu cel puțin 2 persoane afectate; pacienților cu sindrom Peutz-Jeghers; purtătorilor de mutații p16, BRCA2, mutații de cancer colorectal ereditar non-polipos (HNPCC) cu cel puțin o rudă de gradul I afectată [190]. Un alt studiu care a investigat o populație cu risc crescut prin intermediul EUS a detectat o rată de 6,8% a adenocarcinoamelor la nivelul corpului și cozii pancreasului; doi din trei pacienți au avut tumori N1 [186,191].

În concluzie, EUS este utilă în detectarea cancerelor pancreatice mai mici de 3 cm în diametru și pentru stadializarea cazurilor în care CT este neconcludent. EUS-FNA stabilește tipul tumoral cu acuratețe ridicată și cu o rată foarte redusă de complicații și este utilă în diagnosticul diferențial. Tratamentul paleativ ecoghidat include neuroliza și tratamentul icterului, dar terapia ablativă intratumorală necesită evaluare ulterioară. Screeningul în grupurile de risc ar trebui să ia în considerare avantajele evaluării ecoendoscopice.

 

Bibliografie

1. Ngamruengphong S, Li F, Zhou Y, Chak A, Cooper GS, Das A. EUSand survival in patients with pancreatic cancer: a population-based study. Gastrointest Endosc. 2010 Jul;72(1):78-83, 83.e1-2.
2. Parmar AD, Sheffield KM, Han Y, Vargas GM, Guturu P, Kuo YF, Goodwin JS, Riall TS. Evaluating comparative effectiveness with observational data: Endoscopic ultrasound and survival in pancreatic cancer. Cancer. 2013 Aug
3. Bhutani MS, Gress FG, Giovannini M, Erickson RA, Catalano MF, Chak A, Deprez PH, Faigel DO, Nguyen CC; No Endosonographic Detection of Tumor (NEST) Study.The No Endosonographic Detection of Tumor (NEST) Study: a case series of pancreatic cancers missed on endoscopic ultrasonography. Endoscopy.2004;36(5):385-9.

4.Andrada Seicean.Endoscopic ultrasound in pancreatic cancer: the new perspective. In: Pancreatic Cancer 2014, Ed Intech, ISBN 980-953-307-1134-9, in press.

5. Müller MF, Meyenberger C, Bertschinger P, Schaer R, Marincek B. Pancreatic tumors: evaluation with endoscopic US, CT, and MR imaging. Radiology.1994;190(3):745-51.
6. Ardengh JC,de Paulo GA, Ferrari AP. Pancreatic carcinomas smaller than 3.0 cm: endosonography (EUS) in diagnosis, staging and prediction of resectability. HPB (Oxford). 2003;5(4):226-30.
7. Akahoshi K,Chijiiwa Y, Nakano I, Nawata H, Ogawa Y, Tanaka M, Nagai E, Tsuneyoshi M. Diagnosis and staging of pancreatic cancer by endoscopic ultrasound . Br J Radiol 1998; 71: 492- 496.
8. Agarwal B,Krishna NB, Labundy JL,Safdar R, Akduman EI. EUS and/or EUS-guided FNA in patients with CT and/or magnetic resonance imaging findings of enlarged pancreatic head or dilated pancreatic duct with or without a dilated common bile duct. Gastrointest Endosc. 2008;68(2):237-42.
9. Krishna NB, Mehra M, Reddy AV, Agarwal B. EUS/EUS-FNA for suspected pancreatic cancer: influence of chronic pancreatitis and clinical presentation with or without obstructive jaundice on performance characteristics. Gastrointest Endosc.2009 ;70(1):70-9.
10. Ho S, Bonasera RJ, Pollack BJ, Grendell J, Feuerman M, Gress F. A single-center experience of endoscopic ultrasonography for enlarged pancreas on computed tomography. Clin Gastroenterol Hepatol.2006 ;4(1):98-103
11. Wang X, Gao J, Ren Y, Gu J, Du Y, Chen J, Jin Z, Zhan X, Li Z, Huang H, Lv S, Gong Y. Detectionof KRAS gene mutations in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy for improving pancreatic cancerdiagnosis. Am J Gastroenterol. 2011;106(12):2104-11.
12. Krishna N, Tummala P, Reddy AV, Mehra M, Agarwal B. Dilation of both pancreatic duct and the common bile duct on computed tomography and magnetic resonance imaging scans in patients with or without obstructive jaundice. Pancreas.2012l;41(5):767-72.
13. Singh S, Reddymasu S, Waheed S, Vail M, He J, Talapaneni J, Olyaee M. Endoscopic ultrasonography findings in patients with non-specific changes of the pancreas on computed tomography: a single-center experience. Dig Dis Sci.2008 ;53(10):2799-804
14. Rodriguez S, Faigel D. Absence of a dilated duct predicts benign disease in suspected pancreas cancer: a simple clinical rule. Dig Dis Sci.2010;55(4):1161-6.
15. Dufour B, Zins M, Vilgrain V, Levy P, Bernades P, Menu Y. Comparison between spiral x-ray computed tomography and endosonography in the diagnosis and staging of adenocarcinoma of the pancreas. Clinical preliminary study. Gastroenterol Clin Biol.1997;21(2):124-30.
16. Borbath I, Van Beers BE, Lonneux M, Schoonbroodt D, Geubel A, Gigot JF, Deprez PH. Preoperative assessement of pancreatic tumors using magnetic resonance imaging, endoscopic ultrasonography, positron emission tomography and laparoscopy. Pancreatology 2005; 5(6): 553-561.
17. Ainsworth AP,Rafaelsen SR, Wamberg PA,Durup J, Pless TK, Mortensen MB. Is there a difference in diagnostic accuracy and clinical impact between endoscopic ultrasonography and magnetic resonance cholangiopancreatography? Endoscopy. 2003 ;35(12):1029-32.
18. Mertz HR, Sechopoulos P, Delbeke D, Leach SD. EUS, PET and CT scanning for evaluation of pancreatic adenocarcinoma. Gastrointest Endosc 2000; 52: 367-71.
19. Schick V, Franzius C, Beyna T, Oei ML, Schnekenburger J, Weckesser M, Domschke W, Schober O, Heindel W, Pohle T, Juergens KU. Diagnostic impact of 18F-FDG PET-CT evaluating solid pancreatic lesions versus endosonography, endoscopic retrograde cholangio-pancreatography with intraductal ultrasonography and abdominal ultrasound. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2008 ;35(10):1775-85.
20. Menzel J, Domschke W, Konturek JW, Gillessen A, Foerster E. Intraductal ultrasound in the pancreaticobiliary duct system. Dtsch MedWochenschr 1997;122(3): 41-49.
21. Brand B, Pfaff T, Binmoeller KF, Sriram PV, FritscherRavens A, Knöfel WT, Jäckle S, Soehendra N. Endoscopic ultrasound for differential diagnosis of focal pancreatic lesions, confirmed by surgery. Scand J Gastroenterol 2000; 35(11): 1221-1228
22. Lee SH, Ozden N, Pawa R, Hwangbo Y, Pleskow DK, Chuttani R, Sawhney MS. Periductal hypoechoic sign: an endosonographic finding associated with pancreatic malignancy. Gastrointest Endosc.2010;71(2):249-55.
23. Rösch T, Braig C, Gain T, Feuerbach S, Siewert JR, Schusdziarra V, Classen M. Staging of pancreatic and ampullary carcinoma by endoscopic ultrasonography. Comparison with conventional sonography, computed tomography, and angiography. Gastroenterology.1992 ;102(1):188-99.
24. Palazzo L, Roseau G, Gayet B, Vilgrain V, Belghiti J, Fékéte F, Paolaggi JA. Endoscopic ultrasonography in the diagnosis and staging of pancreatic adenocarcinoma. Results of a prospective study with comparison to ultrasonography and CT scan. Endoscopy 1993; 25(2): 143-150.
25. Tio TL, Sie LH, Kallimanis G, Luiken GJ, Kimmings AN, Huibregtse K, Tytgat GN. Staging of ampullary and pancreatic carcinoma: comparison between endosonography and surgery. Gastrointest Endosc 1996: 44(6): 706-713.
26. Buscail L, Pages P, Berthelemy P, Fourtanier G, Frexinos J, Escourrou J. Role of EUS in the management of pancreatic and ampullary carcinoma: a prospective study assessing resectability and prognosis. Gastrointest Endosc 1999; 50(1): 34-40.
27. Ahmad NA, Lewis JD, Ginsberg GG, Rosato EF, Morris JB, Kochman ML. EUS in preoperative staging of pancreatic cancer. Gastrointest Endosc 2000; 52(4): 463-468.
28. Soriano A, Castells A, Ayuso C, Ayuso JR, de Caralt MT, Ginès MA, Real MI, Gilabert R, Quintó L, Trilla A, Feu F, Montanyà X, Fernández-Cruz L, Navarro S. Preoperative staging and tumor resectability assessment of pancreatic cancer: prospective study comparing endoscopic ultrasonography, helical computed tomography, magnetic resonance imaging, and angiography. Am J Gastroenterol 2004; 99(3): 492-501.
29. Dewitt J, Devereaux B, Chriswell M, McGreevy K, Howard T, Imperiale TF, Ciaccia D, Lane KA, Maglinte D, Kopecky K, LeBlanc J, McHenry L, Madura J, Aisen A, Cramer H, Cummings O, Sherman S. Comparison of endoscopic ultrasonography and multidetector computed tomography for detecting and staging pancreatic cancer. Ann Intern Med 2004; 141(10): 753-763.
30. Tellez-Avila FI, Chavez-Tapia NC, López-Arce G, Franco-Guzmán AM, Sosa-Lozano LA, Alfaro-Lara R, Chan-Nuñez C, Giovannini M, Elizondo-Rivera J, Ramírez-Luna MA. Vascular invasion in pancreaticcancer: predictive values for endoscopic ultrasound and computed tomography imaging. Pancreas. 2012 ;41(4):636-8.
31. Dewitt J, Devereaux BM, Lehman GA, Sherman S, Imperiale TF. Comparison of endoscopic ultrasound and computed tomography for the preoperative evaluation of pancreatic cancer: a systematic review. Clin Gastroenterol Hepatol 2006; 4(6): 717-725.
32. Rösch T, Dittler HJ, Strobel K, Meining A, Schusdziarra V, Lorenz R, Allescher HD, Kassem AM, Gerhardt P, Siewert JR, Höfler H, Classen M. Endoscopic ultrasound criteria for vascular invasion in the staging of cancer of the head of the pancreas: a blind reevaluation of videotapes. Gastrointest Endosc.2000 ;52(4):469-77.
33. Marty O, Aubertin JM, Bouillot JL, Hernigou A, Bloch F, Petite JP. Prospective comparison of ultrasound endoscopy and computed tomography in the assessment of locoregional invasiveness of malignant ampullar and pancreatic tumors verified surgically]. Gastroenterol Clin Biol.1995;19(2):197-203.
34. Midwinter MJ, Beveridge CJ, Wilsdon JB, Bennett MK, Baudouin CJ, Charnley RM . Correlation between spiral computed tomography, endoscopic ultrasonography and findings at operation in pancreatic and ampullary tumours. Br J Surg.1999;86(2):189-93.
35. Puli SR, Singh S, Hagedorn CH, Reddy J, Olyaee M. Diagnostic accuracy of EUS for vascular invasion in pancreatic and periampullary cancers: a meta-analysis and systematic review. Gastrointest Endosc.2007;65(6):788-97.
36. Kala Z, Válek V, Hlavsa J, Hana K, Vánová A. The role of CT and endoscopic ultrasound in pre-operative staging of pancreatic cancer. Eur J Radiol.2007;62(2):166-9.
37. Gress FG, Hawes RH, Savides TJ, Ikenberry SO, Cummings O, Kopecky K, Sherman S, Wiersema M, Lehman GA. Role of EUS in the preoperative staging of pancreatic cancer: a large single-center experience. Gastrointest Endosc.1999;50(6):786-91.
38. Rivadeneira DE, Pochapin M, Grobmyer SR, Lieberman MD, Christos PJ, Jacobson I, Daly JM Comparison of linear array endoscopic ultrasound and helical computed tomography for the staging of periampullary malignancies. Ann Surg Oncol.2003;10(8):890-7.
39. Agarwal B,Abu-Hamda E,Molke KL, Correa AM, Ho L. Endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration and multidetector spiral CT in the diagnosis of pancreatic cancer. Am J Gastroenterol. 2004;99(5):844-50.
40. Morris-Stiff G, Escofet X, Barry JD, Lewis WG, Puntis MC, Roberts SA. Selective use of endoscopic ultrasound in the evaluation of carcinomas of the pancreatic head. Dig Surg. 2011;28(5-6):373-8.
41. Sugiyama M, Hagi H, Atomi Y, Saito M . Diagnosis of portal venous invasion by pancreatobiliary carcinoma: value of endoscopic ultrasonography. Abdom Imaging.1997;22(4):434-8.
42. Legmann P, Vignaux O, Dousset B, Baraza AJ, Palazzo L, Dumontier I, Coste J, Louvel A, Roseau G, Couturier D, Bonnin A. Pancreatic tumors: comparison of dual-phase helical CT and endoscopic sonography. AJR Am J Roentgenol.1998;170(5):1315-22.
43. Shami VM, Mahajan A, Loch MM, Stella AC, Northup PG, White GE, Brock AS, Srinivasan I, de Lange EE, Kahaleh M. Comparison between endoscopic ultrasound and magnetic resonance imaging for thestagingof pancreaticcancer. Pancreas. 2011;40(4):567-70.
44. Bipat S, Phoa S, vanDelden O, Bossuyt PM, Gouma DJ, Laméris JS, Stoker J. Ultrasonography, computed tomography and magnetic resonance imaging for diagnosis and determining resectability of pancreatic adenocarcinoma: a meta-analysis. J Comput Assist Tomogr 2005; 29(4):438-445.
45. Möller K, Papanikolaou IS, Toermer T, Delicha EM, Sarbia M, Schenck U, Koch M, Al-Abadi H, Meining A, Schmidt H, Schulz HJ, Wiedenmann B,Rösch T. EUS-guided FNA of solid pancreatic masses: high yield of 2 passes with combined histologic-cytologic analysis. Gastrointest Endosc2009; 70(1): 60-9.

46.Iglesias-Garcia J, Dominguez-Munoz E, Lozano-Leon A, Abdulkader I, Larino-Noia J, Antunez J, Forteza J. Impact of endoscopic ultrasound-guided fine needle biopsy for diagnosis of pancreatic masses. World J Gastroenterol 2007; 13(2): 289-93.

47.Abdelgawwad MS, Alston E, Eltoum IA. The frequency and cancer risk associated with the atypical cytologic diagnostic category in endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration specimens of solid pancreaticlesions: A meta-analysis and argument for a Bethesda system for reporting cytopathology of the pancreas. Cancer Cytopathol. 2013 Jul 23.

48.Papanikolaou IS, Adler A, Wegener K, Al-Abadi H, Dürr A, Koch M, Pohl H, Abou-Rebyeh H, Veltzke-Schlieker W, Wiedenmann B, Rösch T. Prospective pilot evaluation of a new needle prototype for endoscopic ultrasonography-guided fine-needle aspiration: comparison of cytology and histology yield. Eur J Gastroenterol Hepatol 2008; 20(4): 342-8.

49.Savides TJ. Tricks for improving EUS-FNA accuracy and maximizing cellular yield. Gastrointest Endosc 2009; 69: S130- 132.

50. Itoi T, Itokawa F, Kurihara T, Sofuni A, Tsuchiya T, Ishii K, Tsuji S, Ikeuchi N, Kawai T, Moriyasu F.Experimental endoscopy: objective evaluation of EUS needles. Gastrointest Endosc 2009; 69 (3Pt1): 509-16.
51. Eloubeidi MA, Jhala D, Chhieng DC, Chen VK, Eltoum I, Vickers S, Mel Wilcox C, Jhala N. Yield of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration biopsy in patients with suspected pancreatic carcinoma. Cancer2003; 99(5): 285-92.
52. Affolter KE, Schmidt RL, Matynia AP, Adler DG, Factor RE. NeedleSize Has Only a Limited Effect on Outcomes in EUS-Guided FineNeedle Aspiration: A Systematic Review and Meta-Analysis.Dig Dis Sci. 2013;58(4):1026-34

53.Eloubeidi MA, Varadarajulu S, Desai S, Wilcox CM. Value of repeat endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for suspected pancreatic cancer. J Gastroenterol Hepatol 2008; 23(4): 567-70.

54. Nicaud M, Hou W, Collins D, Wagh MS, Chauhan S, Draganov PV. The utility of repeat endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration for suspected pancreatic cancer. Gastroenterol Res Pract2010; 2010: 268290.

55.Tadic M, Kujundzic M, Stoos-Veic T, Kaic G, Vukelic-Markovic M. Role of repeated endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration in small solid pancreatic masses with previous indeterminate and negative cytological findings. Dig Dis 2008; 26(4): 377-82.

56. Vilmann P, Săftoiu A, Hollerbach S, Skov BG, Linnemann D, Popescu CF, Wellmann A, Gorunescu F, Clementsen P, Freund U, Flemming P, Hassan H, Gheonea DI, Streba L, Ioncică AM, Streba CT. Multicenter randomized controlled trial comparing the performance of 22 gauge versus 25 gauge EUS-FNA needles in solid masses. Scand J Gastroenterol. 2013 ;48(7):877-83.
57. Song TJ, Kim JH, Lee SS, Eum JB, Moon SH, Park do H, Seo DW, Lee SK, Jang SJ, Yun SC, Kim MH. The prospective randomized, controlled trial of endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration using 22G and 19G aspiration needles for solid pancreatic or peripancreatic masses. Am J Gastroenterol 2010; 105(8): 1739-1745

58.Songür N, Songür Y, Bırcan S,  Kapucuoğlu N. Comparison of 19- and 22-gauge needles in EUS-guided fine needle aspiration in patients with mediastinal masses and lymph nodes. Turk J Gastroenterol 2011; 22(5): 472-8.

59. Levy MJ, Wiersema MJ. EUS-guided Trucut biopsy. Gastrointest Endosc2005; 62: 417-26.

60.Bang JY, Hebert-Magee S, Trevino J, Ramesh J, Varadarajulu S. Randomized trial comparing the 22-gauge aspiration and 22-gauge biopsy needles for EUS-guided sampling of solid pancreatic mass lesions. Gastrointest Endosc 2012; 76(2): 321-7.

61. Iwashita T, Nakai Y, Samarasena JB, Park do H, Zhang Z, Gu M, Lee JG, Chang KJ. High single-pass diagnostic yield of a new 25-gauge core biopsy needle for EUS-guided FNA biopsy in solid pancreatic lesions. Gastrointest Endosc2013, 77(6):909-15.

62.Wani S, Early D, Kunkel J, Leathersich A, Hovis CE, Hollander TG, Kohlmeier C, Zelenka C, Azar R, Edmundowicz S, Collins B, Liu J, Hall M, Mullady D. Diagnostic yield of malignancy during EUS-guided FNA of solid lesions with and without a stylet: a prospective, single blind, randomized, controlled trial. Gastrointest Endosc 2012; 76(2): 328-35.

63.Wani S, Gupta N, Gaddam S,  Singh V, Ulusarac O, Romanas M, Bansal A, Sharma P, Olyaee MS, Rastogi A. A comparative study of endoscopic ultrasound guided fine needle aspiration with and without a stylet. Dig Dis Sci 2011; 56(8): 2409-14.

64.Lee JK, Choi JH, Lee KH, Kim KM, Shin JU, Lee JK, Lee KT, Jang KT. A prospective, comparative trial to optimize sampling techniques in EUS-guided FNA of solid pancreatic masses. Gastrointest Endosc 2013, 77(5):745-51.

65.Sahai AV, Paquin SC, Gariépy G. A prospective comparison of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration results obtained in the same lesion, with and without the needle stylet. Endoscopy 2010; 42(11): 900-3.

66.Bang JY, Magee SH, Ramesh J, Trevino JM, Varadarajulu S. Randomized trial comparing fanning with standard technique for endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration of solid pancreatic mass lesions. Endoscopy 2013, 45(6):445-50.

67.Thomas T, Kaye PV, Ragunath K, Aithal GP. Efficacy, safety, and predictive factors for a positive yield of EUS-guided Trucut biopsy: a large tertiary referral center experience. Am J Gastroenterol 2009; 104(3): 584-91.

68.LeBlanc JK, Emerson RE, Dewitt J, Symms M, Cramer HM, McHenry L, Wade CL, Wang X, Musto P, Eichelberger L, Al-Haddad M, Johnson C, Sherman S. A prospective study comparing rapid assessment of smears and ThinPrep for endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspirates. Endoscopy 2010; 42(5): 389-94

69. Eloubeidi MA, Tamhane A, Jhala N, Chhieng D, Jhala D, Crowe DR, Eltoum IA. Agreement between rapid onsite and final cytologic interpretations of EUS-guided FNA specimens: implications for the endosonographer and patient management. Am J Gastroenterol 2006; 101(12): 2841-2847.
70. Varadarajulu S, Tamhane A, Eloubeidi MA. Yield of EUS-guided FNA of pancreatic masses in the presence or the absence of chronic pancreatitis. Gastrointest Endosc.2005; 62(5): 728-36.
71. Ranney N, Phadnis M, Trevino J, Ramesh J, Wilcox CM, Varadarajulu S. Impact of biliary stents on EUS-guided FNAof pancreatic mass lesions. Gastrointest Endosc. 2012; 76(1): 76-83.
72. Fisher JM, Gordon SR, Gardner TB. The impact of prior biliary stenting on the accuracy and complication rate of endoscopic ultrasound fine-needle aspiration for diagnosing pancreatic adenocarcinoma.Pancreas 2011 ; 40(1):21-4
73. Siddiqui AA, Fein M, Kowalski TE, Loren DE, Eloubeidi MA. Comparison of the influence of plastic and fully covered metal biliary stents on the accuracy of EUS-FNA for the diagnosis of pancreatic cancer. Dig Dis Sci2012; 57(9): 2438-45.
74. Ardengh JC,Lopes CV,de Lim LF, de Oliveira JR, Venco F, Santo GC, Modena JL. Diagnosis of pancreatic tumors by endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration. World J Gastroenterol 2007; 13(22): 3112-6.
75. Siddiqui AA, Brown LJ, Hong SK, Draganova-Tacheva RA, Korenblit J, Loren DE, Kowalski TE, Solomides C. Relationship of pancreatic mass size and diagnostic yield of endoscopic ultrasound-guided fine needle aspiration. Dig Dis Sci 2011; 56(11): 3370-5.
76. PuliSR, Bechtold ML, Buxbaum JL, Eloubeidi MA.How good is endoscopic ultrasound-guided fine-needle aspiration in diagnosing the correct etiology for a solid pancreatic mass?: A meta-analysis and systematic review. Pancreas. 2013;42(1):20-6.

77.Saftoiu A, Vilman P. Endoscopic ultrasound elastography– a new imaging technique for the visualization of tissue elasticity distribution. J Gastrointestin Liver Dis. 2006 15(2):161-5.

78. Giovannini M, Thomas B, Erwan B, Christian P, Fabrice C, Benjamin E, Geneviève M, Paolo A, Pierre D, Robert Y, Walter S, Hanz S, Carl S, Christoph D, Pierre E, Jean-Luc VL, Jacques D, Peter V, Andrian S. Endoscopic ultrasound elastographyfor evaluation of lymph nodes and pancreaticmasses: a multicenter study. World J Gastroenterol. 2009;15(13):1587-93.
79. Iglesias-Garcia J, Larino-Noia J, Abdulkader I, Forteza J, Dominguez-Munoz JE. EUSelastographyfor the characterization of solid pancreatic masses. Gastrointest Endosc. 2009 ;70(6):1101-8.
80. Săftoiu A, Vilmann P, Gorunescu F, Gheonea DI, Gorunescu M, Ciurea T, Popescu GL, Iordache A, Hassan H, Iordache S. Neural network analysis of dynamic sequences of EUSelastographyused for the differential diagnosis of chronic pancreatitis and pancreatic cancer. Gastrointest Endosc. 2008;68(6):1086-94.

81.Săftoiu A, Vilmann P, Gorunescu F, Janssen J, Hocke M, Larsen M, Iglesias-Garcia J, Arcidiacono P, Will U, Giovannini M, Dietrich C, Havre R, Gheorghe C, McKay C, Gheonea DI, Ciurea T; European EUS Elastography Multicentric Study Group. Accuracy of endoscopic ultrasound elastography used for differential diagnosis of focalpancreatic masses: a multicenter study.Endoscopy. 2011;43(7):596-603.

82.Dawwas MF, Taha H, Leeds JS, Nayar MK, Oppong KW. Diagnostic accuracy of quantitative EUS elastography for discriminating malignant from benign solid pancreatic masses: a prospective, single-center study. Gastrointest Endosc. 2012 76(5):953-61

83.Iglesias-Garcia J, Larino-Noia J, Abdulkader I, Forteza J, Dominguez-Munoz JE. Quantitative endoscopic ultrasound elastography: an accurate method for the differentiation of solid pancreatic masses. Gastroenterology. 2010 ;139(4):1172-80.

84.Itokawa F, Itoi T, Sofuni A, Kurihara T, Tsuchiya T, Ishii K, Tsuji S, Ikeuchi N, Umeda J, Tanaka R, Yokoyama N, Moriyasu F, Kasuya K, Nagao T, Kamisawa T, Tsuchida A. EUS elastography combined with the strain ratio of tissue elasticity for diagnosis of solid pancreatic masses. J Gastroenterol. 2011;46(6):843-53.

85.Hu DM, Gong TT, Zhu Q. Endoscopic ultrasound elastography for differential diagnosis of pancreatic masses: a meta-analysis.Dig Dis Sci. 2013;58(4):1125-31.

86.Xu W, Shi J, Li X, Zeng X, Lin Y. Endoscopic ultrasound elastography for differentiation of benign and malignantpancreatic masses: a systemic review and meta-analysis. Eur J Gastroenterol Hepatol. 2013;25(2):218-24.

87.Pei Q, Zou X, Zhang X, Chen M, Guo Y, Luo H. Diagnostic value of EUS elastography in differentiation of benign and malignant solidpancreatic masses: a meta-analysis. Pancreatology. 2012;12(5):402-8.

88.Săftoiu A, Iordache SA, Gheonea DI, Popescu C, Maloş A, Gorunescu F, Ciurea T, Iordache A, Popescu GL, Manea CT. Combined contrast-enhanced power Doppler and real-time sonoelastography performed during EUS, used in the differential diagnosis of focal pancreatic masses (with videos). Gastrointest Endosc. 2010;72(4):739-47.

89.Yamashita Y, Ueda K, Itonaga M, Yoshida T, Maeda H, Maekita T, Iguchi M, Tamai H, Ichinose M, Kato J. Tumor vessel depiction with contrast-enhanced endoscopic ultrasonography predicts efficacy of chemotherapy in pancreatic cancer. Pancreas. 2013;42(6):990-5.

90.Becker D, Strobel D, Bernatik T, Hahn EG. Echo-enhanced color- and power-Doppler EUS for the discrimination between focal pancreatitis and pancreatic carcinoma. Gastrointest Endosc. 2001;53(7):784-9.

91.Hocke M, Schmidt C, Zimmer B, Topalidis T, Dietrich CF, Stallmach A.Contrast enhanced endosonography for improving differential diagnosis between chronic pancreatitis and pancreatic cancer.Dtsch Med Wochenschr. 2008 ;133(38):1888-92

92.Hocke M, Schulze E, Gottschalk P, Topalidis T, Dietrich CF. Contrast-enhanced endoscopic ultrasound in discrimination between focal pancreatitis and pancreatic cancer. World J Gastroenterol. 2006;12(2):246-50.

93.Săftoiu A, Popescu C, Cazacu S, Dumitrescu D, Georgescu CV, Popescu M, Ciurea T, Gorunescu F. Power Doppler endoscopic ultrasonography for the differential diagnosis between pancreatic cancer and pseudotumoral chronic pancreatitis. J Ultrasound Med. 2006 ;25(3):363-72

94.Sakamoto H, Kitano M, Suetomi Y, Maekawa K, Takeyama Y, Kudo M. Utility of contrast-enhanced endoscopic ultrasonography for diagnosis of small pancreatic carcinomas. Ultrasound Med Biol. 2008;34(4):525-32.

95.Seicean A, Badea R, Stan-Iuga R, Gulei I, Pop T, Pascu O. The added value of real-time harmonics contrast-enhanced endoscopic ultrasonography for the characterisation of pancreatic diseases in routine practice. J Gastrointestin Liver Dis. 2010;19(1):99-104.

96.Napoleon B, Alvarez-Sanchez MV, Gincoul R, Pujol B, Lefort C, Lepilliez V, Labadie M, Souquet JC, Queneau PE, Scoazec JY, Chayvialle JA, Ponchon T. Contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasound in solid lesions of the pancreas: results of a pilot study. Endoscopy. 2010 Jul;42(7):564-70.

97.Fusaroli P, Spada A, Mancino MG, Caletti G.Contrast harmonic echo-endoscopic ultrasound improves accuracy in diagnosis of solid pancreatic masses. Clin Gastroenterol Hepatol. 2010;8(7):629-34

98.Kitano M, Kudo M, Yamao K, Takagi T, Sakamoto H, Komaki T, Kamata K, Imai H, Chiba Y, Okada M, Murakami T, Takeyama Y. Characterization of small solid tumors in the pancreas: the value of contrast-enhanced harmonic endoscopic ultrasonography. Am J Gastroenterol. 2012;107(2):303-10.

99.Gong TT, Hu DM, Zhu Q. Contrast-enhanced EUS for differential diagnosis of pancreatic mass lesions: a meta-analysis. Gastrointest Endosc. 2012;76(2):301-9.

100. Seicean A, Badea R, Stan-Iuga R, Mocan T, Gulei I, Pascu O. Quantitative contrast-enhancedharmonic endoscopic ultrasonography for the discrimination of solid pancreaticmasses. Ultraschall Med. 2010;31(6):571-6.

101.Gheonea DI, Streba CT, Ciurea T, Săftoiu A. Quantitative low mechanical index contrast-enhanced endoscopic ultrasound for the differential diagnosis of chronic pseudotumoral pancreatitis and pancreatic cancer. BMC Gastroenterol. 2013;13:2.

102.Imazu H, Uchiyama Y, Matsunaga K, Ikeda K, Kakutani H, Sasaki Y, Sumiyama K, Ang TL, Omar S, Tajiri H. Contrast-enhanced harmonic EUS with novel ultrasonographic contrast (Sonazoid) in the preoperative T-staging for pancreaticobiliary malignancies. Scand J Gastroenterol. 2010;45(6):732-8.

103. Matsubara H, Itoh A, Kawashima H, Kasugai T, Ohno E, Ishikawa T, Itoh Y, Nakamura Y, Hiramatsu T, Nakamura M, Miyahara R, Ohmiya N, Ishigami M, Katano Y, Goto H, Hirooka Y. Dynamic quantitative evaluation of contrast-enhancedendoscopic ultrasonography in the diagnosis of pancreaticdiseases. Pancreas. 2011;40(7):1073-9.

104.Hocke M, Ignee A, Dietrich CF. Advanced endosonographic diagnostic tools for discrimination of focal chronic pancreatitis and pancreatic carcinoma–elastography, contrast enhanced high mechanical index (CEHMI) and low mechanical index (CELMI) endosonography in direct comparison. Z Gastroenterol. 2012;50(2):199-203.

105.Fritscher-Ravens A, Knoefel WT, Krause C, Swain CP, Brandt L, Patel K. Three-dimensional linear endoscopic ultrasound-feasibility of a novel technique applied for the detection of vessel involvement of pancreatic masses. Am J Gastroenterol. 2005;100(6):1296-302.

106. Săftoiu A.State-of-the-art imaging techniques in endoscopic ultrasound. World J Gastroenterol. 2011; 17(6):691-6
107. Zhang MM, Yang H, Jin ZD, Yu JG, Cai ZY, Li ZS. Differential diagnosis of pancreaticcancerfrom normal tissue with digital imaging processing and pattern recognition based on a support vector machine of EUS images. Gastrointest Endosc. 2010;72(5):978-85.

108.Zhu M, Xu C, Yu J, Wu Y, Li C, Zhang M, Jin Z, Li Z. Differentiation of pancreatic cancer and chronic pancreatitis using computer-aideddiagnosis of endoscopic ultrasound (EUS) images: a diagnostic test. PLoS One. 2013;8(5):e63820.

109.Das A, Nguyen CC, Li F, Li B. Digital image analysis of EUS images accurately differentiates pancreatic cancer from chronic pancreatitis and normal tissue.Gastrointest Endosc. 2008;67(6):861-7

110.Kubiliun N, Ribeiro A, Fan YS, Rocha-Lima CM, Sleeman D, Merchan J, Barkin J, Levi J. EUS-FNA with rescue fluorescence in situ hybridization for the diagnosis of pancreaticcarcinoma in patients with inconclusive on-site cytopathology results. Gastrointest Endosc. 2011;74(3):541-7.

111.Khalid A, Dewitt J, Ohori NP, Chen JH, Fasanella KE, Sanders M, McGrath KM, Nikiforova M. EUS-FNA mutational analysis in differentiating autoimmune pancreatitis and pancreatic cancer.Pancreatology. 2011;11(5):482-6.

112. Ogura T, Yamao K, Sawaki A, Mizuno N, Hara K, Hijioka S, Niwa Y, Tajika M, Kondo S, Shimizu Y, Bhatia V, Higuchi K, Hosoda W, Yatabe Y. Clinical impact of K-ras mutation analysis in EUS-guided FNA specimens from pancreatic masses. Gastrointest Endosc.2012 ;75(4):769-74.

113.Fuccio L, Hassan C, Laterza L, Correale L, Pagano N, Bocus P, Fabbri C, Maimone A, Cennamo V, Repici A, Costamagna G, Bazzoli F, Larghi A. The role of K-ras gene mutation analysis in EUS-guided FNA cytology specimens for the differential diagnosis of pancreatic solid masses: a meta-analysis of prospective studies. Gastrointest Endosc. 2013 May 6

114.Mishra G, Zhao Y, Sweeney J,  Pineau BC, Case D, Ho C, Blackstock AW, Geisinger K, Howerton R, Levine E, Shen P, Ibdah J. Determination of qualitative telomerase activity as an adjunct to the diagnosis of pancreatic adenocarcinoma by EUS-guided fine-needle aspiration. Gastrointest Endosc. 2006;63(4):648–65

115. Endo H, Saito T, Kenjo A, Hoshino M, Terashima M, Sato T, Anazawa T, Kimura T, Tsuchiya T, Irisawa A, Ohira H, Hikichi T, Takagi T, Gotoh M. Phase I trial of preoperative intratumoral injection of immature dendritic cells and OK-432 for resectable pancreatic cancer patients. J Hepatobiliary Pancreat Sci.2012;19(4):465-75.

116.Seo DW. EUS-Guided Antitumor Therapy for Pancreatic Tumors. Gut Liver. 2010; 4(Suppl 1): S76–S81.

117. Hirooka Y, Itoh A, Kawashima H, Hara K, Nonogaki K, Kasugai T, Ohno E, Ishikawa T, Matsubara H, Ishigami M, Katano Y, Ohmiya N, Niwa Y,Yamamoto K, Kaneko T, Nieda M, Yokokawa K, Goto H. A combination therapy of gemcitabine with immunotherapy for patients with inoperable locally advanced pancreatic cancer. Pancreas.2009;38(3):e69-74.

118.Chang KJ, Nguyen PT, Thompson JA, Kurosaki TT, Casey LR, Leung EC, Granger GA. Phase I clinical trial of allogeneic mixed lymphocyte culture (cytoimplant) delivered by endoscopic ultrasound-guided fine-needle injection in patients with advanced pancreatic carcinoma. Cancer. 2000;88(6):1325-35.

119.Hecht JR, Bedford R, Abbruzzese JL, Lahoti S, Reid TR, Soetikno RM, Kirn DH, Freeman SM. A phase I/II trial of intratumoral endoscopic ultrasound injection of ONYX-015 with intravenous gemcitabine in unresectable pancreatic carcinoma. Clin Cancer Res. 2003;9(2):555-61.

120.Chang KJ, Lee JG, Holcombe RF, Kuo J, Muthusamy R, Wu ML. Endoscopic ultrasound delivery of an antitumor agent to treat a case of pancreaticcancer. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol. 2008;5(2):107-11.

121.Hecht JR, Farrell JJ, Senzer N, Nemunaitis J, Rosemurgy A, Chung T, Hanna N, Chang KJ, Javle M, Posner M, Waxman I, Reid A, Erickson R, Canto M, Chak A, Blatner G, Kovacevic M, Thornton M. EUS or percutaneously guided intratumoral TNFerade biologic with 5-fluorouracil and radiotherapy for first-line treatment of locally advanced pancreatic cancer: a phase I/II study. Gastrointest Endosc. 2012;75(2):332-8.

122.Herman JM, Wild AT, Wang H, Tran PT, Chang KJ, Taylor GE, Donehower RC, Pawlik TM, Ziegler MA, Cai H, Savage DT, Canto MI, Klapman J, Reid T, Shah RJ, Hoffe SE, Rosemurgy A, Wolfgang CL, Laheru DA.Randomized phase III multi-institutional study of TNFerade biologic with fluorouracil and radiotherapy for locally advanced pancreatic cancer: final results. J Clin Oncol. 2013;31(7):886-94.

123.Wakatsuki T, Irisawa A, Imamura H, Terashima M, Shibukawa G, Takagi T, Takahashi Y, Sato A, Sato M, Ikeda T, Suzuki R, Hikichi T, Obara K, Ohira H. Complete response of anaplastic pancreatic carcinoma to paclitaxel treatment selected by chemosensitivity testing. Int J Clin Oncol. 2010;15(3):310-3.

124. Goldberg SN, Mallery S, Gazelle GS, Brugge WR. EUSguided radiofrequency ablation in the pancreas: results in a porcine model. Gastrointest Endosc 1999; 50: 392-401
125. Carrara S, Arcidiacono PG, Albarello L, Addis A, Enderle MD, Boemo C, Neugebauer A, Campagnol M, Doglioni C, Testoni PA. Endoscopic ultrasound-guided application of a new internally gas-cooled radiofrequency ablation probe in the liver and spleen of an animal model: a preliminary study. Endoscopy 2008; 40(4): 759-763
126. Gaidhane M, Smith I, Ellen K, Gatesman J, Habib N, Foley P, Moskaluk C, Kahaleh M. Endoscopic Ultrasound-Guided Radiofrequency Ablation(EUS-RFA) of the Pancreasin a Porcine Model. Gastroenterol Res Pract. 2012;2012:431451.

127.Kim HJ, Seo DW, Hassanuddin A, Kim SH, Chae HJ, Jang JW, Park do H, Lee SS, Lee SK, Kim MH. EUS-guided radiofrequency ablation of the porcine pancreas. Gastrointest Endosc. 2012;76(5):1039-43.

128.Arcidiacono PG, Carrara S, Reni M, Petrone MC, Cappio S, Balzano G, Boemo C, Cereda S, Nicoletti R, Enderle MD, Neugebauer A, von Renteln D, Eickhoff A, Testoni A. Feasibility and safety of EUS-guided cryothermal ablation in patients with locally advanced pancreatic cancer. Gastrointest Endosc. 2012;76(6):1142-51.

129.Di Matteo F, Martino M, Rea R, Pandolfi M, Rabitti C, Masselli GM, Silvestri S, Pacella CM, Papini E, Panzera F, Valeri S, Coppola R, Costamagna G. EUS-guided Nd:YAG laser ablation of normal pancreatic tissue: a pilot study in a pig model. Gastrointest Endosc. 2010;72(2):358-63.

130.Yusuf TE, Matthes K, Brugge WR. EUS-guided photodynamic therapy with verteporfin for ablation of normal pancreatictissue: a pilot study in a porcine model (with video).Gastrointest Endosc. 2008;67(6):957-61.

131. Jin Z, Du Y, Li Z, Jiang Y, Chen J, Liu Y. Endoscopic ultrasonography-guided interstitial implantation of iodine 125-seeds combined with chemotherapy in the treatment of unresectable pancreatic carcinoma: a prospective pilot study. Endoscopy. 2008;40(4):314–320.

132.Sun S, Xu H, Xin J, Liu J, Guo Q, Li S. Endoscopic ultrasound-guided interstitial brachytherapy of unresectable pancreatic cancer: results of a pilot trial. Endoscopy.2006;38(4):399–403.

133.Khashab MA, Kim KJ, Tryggestad EJ, Wild AT, Roland T, Singh VK, Lennon AM, Shin EJ, Ziegler MA, Sharaiha RZ, Canto MI, Herman JM. Comparative analysis of traditional and coiled fiducials implanted during EUS forpancreatic cancer patients receiving stereotactic body radiation therapy. Gastrointest Endosc. 2012;76(5):962-71.

134.Park WG, Yan BM, Schellenberg D, Kim J, Chang DT, Koong A, Patalano C, Van Dam J. EUS-guided gold fiducial insertion for image-guided radiation therapy of pancreatic cancer: 50 successful cases without fluoroscopy. Gastrointest Endosc. 2010;71(3):513-8.

135.Majumder S, Berzin TM, Mahadevan A, Pawa R, Ellsmere J, Sepe PS, Larosa SA, Pleskow DK, Chuttani R, Sawhney MS. Endoscopic ultrasound-guided pancreatic fiducial placement: how important is ideal fiducial geometry? Pancreas. 2013;42(4):692-5.

136.Varadarajulu S, Trevino JM, Shen S, Jacob R. The use of endoscopic ultrasound-guided gold markers in image-guided radiation therapy of pancreatic cancers: a case series. Endoscopy. 2010;42(5):423-5.

137. Sanders MK, Moser AJ, Khalid A, Fasanella KE, Zeh HJ, Burton S, McGrath K. EUS-guided fiducial placement for stereotactic body radiotherapy in locally advanced and recurrent pancreatic cancer. Gastrointest Endosc. 2010;71(7):1178-84.
138. Soweid AM, Azar C. Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis. World J Gastrointest Endosc 2010; 2(6):228-31.
139. Levy MJ, Chari ST, Wiersema MJ. Endoscopic ultrasound-guided celiac neurolysis. Gastrointest Endoscopy Clin N Am 2012; 22(2):231–247.
140. Puli SR, Reddy JB, Bechtold ML, Antillon MR, Brugge WR. EUS-guided celiac plexus neurolysis for pain due to chronic pancreatitis or pancreatic cancer pain: a meta-analysis and systematic review. Dig Dis Sci 2009; 54(11): 2330-2337.
141. Kaufman M, Singh G, Das S, Concha-Parra R, Erber J, Micames C, Gress F. Efficacy of endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block and celiac plexus neurolysis for managing abdominal pain associated with chronic pancreatitis and pancreatic cancer. J Clin Gastroenterol 2010; 44(2):127-134.

142.Wiersema MJ, Wiersema. Endosonography-guided celiac plexus neurolysis. Gastrointest Endosc 1996; 44:656-62

143.Gunaratnam NT, Sarma AV, Norton ID, Wiersema MJ. A prospective study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer pain. Gastrointest Endosc 2001; 54(3):316-324.

144.Sahai AV, Lemelin V, Lam E, Paquin SC. Central vs. bilateral endoscopic ultrasound-guided celiac plexus block or neurolysis: a comparative study of short-term effectiveness. Am J Gastroenterol 2009; 104(2):326-329.

145.Iwata K, Yasuda I, Enya M, Mukai T, Nakashima M, Doi S, Iwashita T, Tomita E, Moriwaki H. Predictive factors for pain relief after endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis. Dig Endos 2011; 23(2):140-145.

146.Ramirez-Luna M, Chavez-Tapia N, Franco-Guzman A, Garcia-Saenz-de Sicilia M, Tellez-Avila F. Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in patients with unresectable pancreatic cancer. Rev Gastroenterol Mex 2008; 73(2):63-67.

147. Leblanc JK, Al-Haddad M, McHenry L, Sherman S, Juan M, McGreevy K, Johnson C, Howard TJ, Lillemoe KD, DeWitt J. A prospective, randomized study of EUS-guided celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer: one injection or two? Gastrointest Endosc 2011; 74(6):1300-1307.

148.Seicean A, Cainap C, Gulei I, Tantau M, Seicean R. Pain palliation by endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in patients with unresectable pancreatic cancer. J Gastrointestin Liver Dis 2013; 22(1):59-64

149.Leblanc JK, Rawl S, Juan M, Johnson C, Kroenke K, McHenry L, Sherman S, McGreevy K, Al-Haddad M, Dewitt J. Endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis in pancreatic cancer: a prospective pilot study of safety using 10 mL versus 20 mL alcohol . Diagn Ther Endosc  2013;2013:327036.

150.Levy MJ, Topazian MD, Wiersema MJ, Clain JE, Rajan E, Wang KK, de la Mora JG, Gleeson FC, Pearson RK, Pelaez MC, Petersen BT, Vege SS, Chari ST. Initial evaluation of the efficacy and safety of endoscopic ultrasound-guided direct ganglia neurolysis and block. Am J Gastroenterol 2008; 103(1):98-103

151.Wyse JM, Carone M, Paquin SC, Usatii M, Sahai AV. Randomized, double-blind, controlled trial of early endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis to prevent pain progression in patients with newly diagnosed, painful, inoperable pancreatic cancer. J Clin Oncol 2011;29(26):3541-3546.

152.McGreevy K, Hurley RW, Erdek MA, Aner MM, Li S, Cohen SP. The effectiveness of repeat celiac plexus neurolysis for pancreatic cancer: a pilot study. Pain Pract 2012; 13(2):89-95

153.Ascunce G, Ribeiro A, Reis I, Sleeman D, Merchan J, Levi J. EUS visualization and direct celiac ganglia neurolysis predicts better pain relief in patients with pancreatic malignancy (with video). Gastrointest Endosc 2011; 73(2):267-274.

154. Sakamoto H, Kitano M, Komaki T, Kudo M. Endoscopic ultrasound-guided neurolysis in pancreatic cancer. Pancreatology 2011; 11 Suppl 2:52-8

155.Fujii L, Clain JE, Morris JM, Levy MJ. Anterior spinal cord infarction with permanent paralysis following endoscopic ultrasound celiac plexus neurolysis. Endoscopy 2012; 44 Suppl 2 UCTN:E265-6.

156.Mittal MK, Rabinstein AA, Wijdicks EF. Pearls & oy-sters: Acute spinal cord infarction following endoscopic ultrasound-guided celiac plexus neurolysis. Neurology 2012; 78:e57-9.

157.Ahmed HM, Friedman SE, Henriques HF, Berk BS. End-organ ischemia as an unforeseen complication of endoscopic-ultrasound-guided celiac plexus neurolysis. Endoscopy 2009; 41 Suppl 2:E218-9

158. Loeve US, Mortensen MB. Lethal necrosis and perforation of the stomach and the aorta after multiple EUS-guided celiac plexus neurolysis procedures in a patient with chronic pancreatitis.Gastrointest Endosc 2012; 77(1):151-2.

159.Shah JN, Marson F, Weilert F, Bhat YM, Nguyen-Tang T, Shaw RE, Binmoeller KF. Single-operator, single-session EUS-guided anterograde cholangiopancreatography in failed ERCP or inaccessible papilla. Gastrointest Endosc. 2012 75(1):56-64.

160. Kim YS, Gupta K, Mallery S, Li R, Kinney T, Freeman ML Endoscopic ultrasound rendezvous for bile duct access using a transduodenal approach: cumulative experience at a single center. A case series. Endoscopy.2010;42(6):496-502.
161. Song TJ, Hyun YS, Lee SS, Park do H, Seo DW, Lee SK, Kim MH. Endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomies with fully covered self-expandable metallic stents. World J Gastroenterol.2012; 28;18(32):4435-40.
162. Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J, Adams RB, Shami VM, Yeaton P. Interventional EUS-guided cholangiography: evaluation of a technique in evolution. Gastrointest Endosc 2006; 64(1): 52-59

163.Brauer BC, Chen YK, Fukami N, Shah RJ. Single-operator EUS-guided cholangiopancreatography for difficult pancreaticobiliary access (with video). Gastrointest Endosc 2009; 70(3): 471-479

164.Burmester E, Niehaus J, Leineweber T, Huetteroth T. EUS-cholangio-drainage of the bile duct: report of 4 cases. Gastrointest Endosc. 2003;57(2):246-51.

165. Kim TH, Kim SH, Oh HJ, Sohn YW, Lee SO.Endoscopic ultrasound-guided biliary drainage with placement of a fully covered metal stent for malignant biliary obstruction. World J Gastroenterol. 2012; 18(20):2526-32

166.Park do H, Jang JW, Lee SS, Seo DW, Lee SK, Kim MH.EUS-guided biliary drainage with transluminal stenting after failed ERCP: predictors of adverse events and long-term results. Gastrointest Endosc. 2011; 74(6):1276-84.

167.Bories E, Pesenti C, Caillol F, Lopes C, Giovannini M. Transgastric endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage: results of a pilot study. Endoscopy. 2007;39(4):287-91.

168.Itoi T, Binmoeller K, Itokawa F, Umeda J, Tanaka R. Endoscopic ultrasonography-guided cholecystogastrostomy using a lumen-apposing metal stent as an alternative to extrahepatic bile duct drainage in pancreatic cancer with duodenal invasion.Dig Endosc. 2013;25 Suppl 2:137-41

169.Itoi T, Itokawa F, Tsuchiya T, Tsuji S, Tonozuka R. Endoscopic ultrasound-guided choledochoantrostomy as an alternative extrahepatic bile duct drainage method in pancreatic cancer with duodenal invasion. Dig Endosc. 2013;25 Suppl 2:142-5.

170.Tonozuka R, Itoi T, Sofuni A, Itokawa F, Moriyasu F. Endoscopic double stenting for the treatment of malignant biliary and duodenal obstruction due to pancreatic cancer. Dig Endosc. 2013;25 Suppl 2:100-8.

171.Park do H, Koo JE, Oh J, Lee YH, Moon SH, Lee SS, Seo DW, Lee SK, Kim MH. EUS-guided biliary drainage with one-step placement of a fully covered metal stent for malignant biliary obstruction: a prospective feasibility study. Am J Gastroenterol. 2009;104(9):2168-74.

172.Hara K, Yamao K, Niwa Y, Sawaki A, Mizuno N, Hijioka S, Tajika M, Kawai H, Kondo S, Kobayashi Y, Matumoto K, Bhatia V, Shimizu Y, Ito A, Hirooka Y,Goto H. Prospective clinical study of EUS-guided choledochoduodenostomy for malignant lower biliary tract obstruction. Am J Gastroenterol. 2011;106(7):1239-45.

173.Artifon EL, Takada J, Okawa L, Moura EG, Sakai P. EUS-guided choledochoduodenostomy for biliary drainage in unresectable pancreatic cancer: a case series. JOP. 2010;11(6):597-600.

174.Ang TL, Teo EK, Fock KM. EUS-guided transduodenal biliary drainage in unresectable pancreatic cancer with obstructive jaundice. JOP. 2007 ;8(4):438-43

175.Iwamuro M, Kawamoto H, Harada R, Kato H, Hirao K, Mizuno O, Ishida E, Ogawa T, Okada H, Yamamoto K. Combined duodenal stent placement and endoscopic ultrasonography-guided biliary drainage for malignant duodenal obstruction with biliary stricture. Dig Endosc. 2010;22(3):236-40.

176.Siddiqui AA, Sreenarasimhaiah J, Lara LF, Harford W, Lee C, Eloubeidi MA. Endoscopic ultrasound-guided transduodenal placement of a fully covered metal stent for palliative biliary drainage in patients with malignant biliary obstruction. Surg Endosc. 2011;25(2):549-55.

177.Belletrutti PJ, DiMaio CJ, Gerdes H, Schattner MA. Endoscopic ultrasound guided biliary drainage in patients with unapproachable ampullae due to malignant duodenal obstruction. J Gastrointest Cancer. 2011;42(3):137-42.

178.Nguyen-Tang T, Binmoeller KF, Sanchez-Yague A, Shah JN. Endoscopic ultrasound (EUS)-guided transhepatic anterograde self-expandable metal stent (SEMS) placement across malignant biliary obstruction. Endoscopy. 2010 ;42(3):232-6.

179.Hanada K, Iiboshi T, Ishii Y. Endoscopic ultrasound-guided choledochoduodenostomy for palliative biliary drainage in cases with inoperable pancreas head carcinoma. Dig Endosc. 2009;21 Suppl 1:S75-8.

180.Kahaleh M, Hernandez AJ, Tokar J, Adams RB, Shami VM, Yeaton P. Interventional EUS-guided cholangiography: evaluation of a technique in evolution. Gastrointest Endosc 2006; 64: 52-59

181. Yamao K, Sawaki A, Takahashi K, Imaoka H, Ashida R, Mizuno N. EUS-guided choledochoduodenostomy for palliative biliarydrainagein case of papillary obstruction: report of 2 cases. Gastrointest Endosc. 2006;64(4):663-7.

182.Püspök A, Lomoschitz F, Dejaco C, Hejna M, Sautner T, Gangl A. Endoscopic ultrasound guided therapy of benign and malignant biliary obstruction: a case series. Am J Gastroenterol. 2005;100(8):1743-7

183.Mallery S, Matlock J, Freeman ML EUS-guided rendezvous drainage of obstructed biliary and pancreatic ducts: Report of 6 cases. Gastrointest Endosc. 2004; 59(1):100-7

184. Steinberg WM, Barkin JS, Bradley EL 3rd, DiMagno E, Layer P, Canto MI, Levy MJ. Should patients with a strong family history of pancreatic cancer be screened on a periodic basis for cancer of the pancreas? Pancreas. 2009; 38(5):e137-50

185.Vasen HF, Wasser M, van Mil A, Tollenaar RA, Konstantinovski M, Gruis NA, Bergman W, Hes FJ, Hommes DW, Offerhaus GJ, Morreau H, Bonsing BA, de Vos tot Nederveen Cappel WH. Magnetic resonance imaging surveillance detects early-stage pancreatic cancer in carriers of a p16-Leiden mutation. Gastroenterology. 2011;140(3):850–6.

186.Poley JW, Kluijt I, Gouma DJ, Harinck F, Wagner A, Aalfs C, van Eijck CH, Cats A, Kuipers EJ, Nio Y, Fockens P, Bruno MJ. The yield of first-time endoscopic ultrasonography in screening individuals at a high risk of developing pancreatic cancer.Am J Gastroenterol. 2009; 104(9):2175-81.

187.Canto MI, Hruban RH, Fishman EK, Kamel IR, Schulick R, Zhang Z, Topazian M, Takahashi N, Fletcher J, Petersen G, Klein AP, Axilbund J, Griffin C, Syngal S, Saltzman JR, Mortele KJ, Lee J, Tamm E, Vikram R, Bhosale P, Margolis D, Farrell J, Goggins M; American Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium. Frequent detection of pancreatic lesions in asymptomatic high-risk individuals. Gastroenterology. 2012 ;142(4):796-804; quiz e14-5.

188.Zubarik R, Gordon SR, Lidofsky SD, Anderson SR, Pipas JM, Badger G, Ganguly E, Vecchio J. Screening for pancreatic cancer in a high-risk population with serum CA 19-9 and targeted EUS: a feasibility study. Gastrointest Endosc. 2011;74(1):87-95.

189.Langer P, Kann PH, Fendrich V, Habbe N, Schneider M, Sina M, Slater EP, Heverhagen JT, Gress TM, Rothmund M, Bartsch DK. Five years of prospective screening of high-risk individuals from families with familial pancreatic cancer. Gut. 2009;58(10):1410-8.

190.Canto MI, Harinck F, Hruban RH, Offerhaus GJ, Poley JW, Kamel I, Nio Y, Schulick RS, Bassi C, Kluijt I, Levy MJ, Chak A, Fockens P, Goggins M, Bruno M; International Cancerof Pancreas Screening (CAPS) Consortium. International Cancer of the Pancreas Screening (CAPS) Consortium summit on the management of patients with increased risk for familial pancreatic cancer. Gut. 2013;62(3):339-47.

191. Seicean A. Imagistica ecoendoscopică în patologia bilio-pancreatică. Ed Casa Cărții de Știință 2014